彭迎春

新醫(yī)改方案提出醫(yī)改應(yīng)堅(jiān)持的首要原則是：“以人為本，把維護(hù)人民健康權(quán)益放在第一位；以人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為根本出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)；遵循公益性的原則；把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供”?；踞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)因之公共產(chǎn)品的屬性界定，決定了它的共享性和普惠性，即所有的社會(huì)成員都應(yīng)當(dāng)從中公平受益[1]。對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)而言，公平性反映特定國(guó)家或區(qū)域內(nèi)居民醫(yī)療服務(wù)可及性、可得性的滿足程度[2]。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供的公平性的前提是要體現(xiàn)可及性原則，指每個(gè)社會(huì)成員都有機(jī)會(huì)和條件獲得相應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供；其次，要體現(xiàn)需要原則，是指有同等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需要的人能獲得同樣的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供，有不同醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需要的人能獲得不同的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供[3]。因此，在當(dāng)前醫(yī)改向縱深發(fā)展的背景下深入探討農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)可及性及農(nóng)民衛(wèi)生服務(wù)需求的滿足程度，已成為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革必須要面對(duì)和回答的現(xiàn)實(shí)問題。

1　鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)可及性的內(nèi)涵

滿足農(nóng)民衛(wèi)生服務(wù)需要的前提是建立一個(gè)可提供質(zhì)優(yōu)、價(jià)廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的強(qiáng)大的供給方[4]。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的樞紐，在為農(nóng)民提供公平、可及的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中應(yīng)發(fā)揮中流砥柱的作用。2011年7月，衛(wèi)生部頒發(fā)《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理辦法》，強(qiáng)調(diào)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的性質(zhì)是：“公益性、綜合性的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)”；“以維護(hù)當(dāng)?shù)鼐用窠】禐橹行?，綜合提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療等服務(wù)”。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性是考察鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能否滿足農(nóng)民需求的一個(gè)有效指標(biāo)[5]，服務(wù)可及性不僅體現(xiàn)在距離上的可及，也體現(xiàn)在經(jīng)濟(jì)上的可及、技術(shù)上的可及、藥物上的可及。

2　鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)可及性的現(xiàn)況

北京市郊區(qū)縣的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院于2007年紛紛轉(zhuǎn)型為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，但仍保留鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心兩種冠名，轉(zhuǎn)型后的衛(wèi)生院按社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的模式進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，實(shí)行收支兩條線管理，醫(yī)務(wù)人員的收入得到保障，工作積極性也隨之改變。據(jù)《2010年北京市衛(wèi)生工作統(tǒng)計(jì)資料》顯示：截止到2010年底，北京市郊區(qū)縣共有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院116家，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生技術(shù)人員6 063人，其中執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師2 649人(占43.69%)[6]。分布于各郊區(qū)縣的116家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，其服務(wù)對(duì)象不僅會(huì)涉及275萬農(nóng)村居民，同時(shí)還可能覆蓋到一定數(shù)量的外來流動(dòng)人口。目前這些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)可及性如何？是否滿足農(nóng)民多樣化的需求？服務(wù)提供中是否體現(xiàn)“人人共享、普遍受益”的倫理原則？這些都是深化醫(yī)改在價(jià)值層面需要回答的問題。

據(jù)課題組前期的調(diào)研結(jié)果顯示，轉(zhuǎn)型后的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本醫(yī)療服務(wù)功能在一定程度上弱化，住院分娩、剖宮產(chǎn)、創(chuàng)傷切開縫合、體表腫物摘除、疝氣、闌尾炎等農(nóng)民有迫切需求的常見手術(shù)在多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院已禁止開展，給農(nóng)民就醫(yī)帶來諸多不便，甚至?xí)诱`最佳搶救時(shí)機(jī)，違背了“以人為本”的倫理原則[7]。

隨著基本藥物制度在城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的大力推行，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院正逐漸成為基本藥物在農(nóng)村全面覆蓋的著力點(diǎn)，北京市各區(qū)縣均將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院納入新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這兩項(xiàng)舉措在一定程度上吸引了參合農(nóng)民就地就醫(yī)，改善了經(jīng)濟(jì)可及性。但由于基本藥物的種類受限，無法滿足多數(shù)農(nóng)村患者的購藥需求，影響了藥物可及性。同時(shí)新農(nóng)合報(bào)銷政策也導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)務(wù)人員在診療中出現(xiàn)一些不合倫理的行為，如：誘導(dǎo)農(nóng)民產(chǎn)生一些不必要的住院及藥品消費(fèi)需求，導(dǎo)致醫(yī)藥資源的濫用等，違背了“社會(huì)效益最大化”的倫理原則。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的主要承擔(dān)機(jī)構(gòu)，雖然在傳染病管理、突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急管理、免疫接種等領(lǐng)域發(fā)揮了重要的作用，但慢性病管理、老年保健、婦幼保健、殘疾康復(fù)等農(nóng)民有實(shí)際需求的服務(wù)開展很不到位。各機(jī)構(gòu)對(duì)健康教育工作較為重視，但農(nóng)民配合程度不高，服務(wù)內(nèi)容的形式化嚴(yán)重影響到“基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化”目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)進(jìn)程。

課題組前期的實(shí)地觀察結(jié)果顯示，農(nóng)民最常去的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是村衛(wèi)生室，其次是區(qū)縣醫(yī)院，罕見鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院[7]。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)水平直接影響農(nóng)民在衛(wèi)生服務(wù)利用方面的技術(shù)可及，進(jìn)而影響其就醫(yī)選擇，導(dǎo)致距離上的可及性、經(jīng)濟(jì)上的可及性也發(fā)生改變。作為網(wǎng)絡(luò)樞紐的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在服務(wù)提供源頭層面上無法保障基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平可及。

3　國(guó)外提高基本醫(yī)療服務(wù)可及性的對(duì)策

世界眾多國(guó)家都較為關(guān)注基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及。在發(fā)達(dá)國(guó)家，如澳大利亞，由全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士以及其他輔助人員依托全科醫(yī)療診所向農(nóng)民提供綜合性衛(wèi)生服務(wù)，并將農(nóng)村地區(qū)居民獲得基本醫(yī)療、預(yù)防、婦幼保健、精神衛(wèi)生以及安全飲用水和合理的營(yíng)養(yǎng)等作為重點(diǎn)[8]。與我國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院相比，其提供的衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目相近，但由于澳洲有完善的全科醫(yī)生教育培養(yǎng)體系，所以作為“守門人”的全科醫(yī)生能夠向農(nóng)村居民提供更為專業(yè)的衛(wèi)生服務(wù)[9]。在發(fā)展中國(guó)家，如印度，自20世紀(jì)80年代初期就在全國(guó)農(nóng)村建立了三級(jí)醫(yī)療保健網(wǎng)，免費(fèi)向窮人提供醫(yī)療服務(wù)。2005年起，印度推行一項(xiàng)大規(guī)模的“全國(guó)農(nóng)村健康計(jì)劃”，以保障農(nóng)村地區(qū)的服務(wù)可及。與我國(guó)相比，印度農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)更加針對(duì)貧困弱勢(shì)人群，為他們提供了更多的免費(fèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[10]。

4　鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)可及性的探究?jī)r(jià)值

美國(guó)當(dāng)代著名的政治哲學(xué)家、哈佛大學(xué)教授羅爾斯在其發(fā)表的《正義論》中認(rèn)為：正義即公平的相對(duì)穩(wěn)定性，它是社會(huì)制度的首要價(jià)值[11]。在社會(huì)分配上要體現(xiàn)“惠顧最少數(shù)最不利者”的“最起碼的”利益，即差別原則。該理論在資源分配領(lǐng)域得到廣泛認(rèn)可。按照羅爾斯的“差別原則”，衛(wèi)生資源的分配應(yīng)該有利于提高社會(huì)弱勢(shì)群體的利益，政府在提供衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，不僅要為每個(gè)人創(chuàng)造平等享受衛(wèi)生服務(wù)的機(jī)會(huì)，而且要通過一定的政策傾斜來為獲益較少的農(nóng)民群體提供更多的支持，以盡可能縮小城鄉(xiāng)差距，提高健康公平性和服務(wù)可及性[12]?！叭巳讼碛谢踞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的目標(biāo)意味著基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)對(duì)于城鄉(xiāng)居民應(yīng)同樣公平可及?；诹_爾斯的正義論，衛(wèi)生獲益較少的農(nóng)民群體的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求更應(yīng)該成為服務(wù)可及性改善的關(guān)鍵領(lǐng)域，針對(duì)其有效的解決之策在于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能夠增加質(zhì)優(yōu)、價(jià)廉、符合農(nóng)村實(shí)際的衛(wèi)生服務(wù)供給。從改善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)可及性入手來實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)健康公平應(yīng)是一條有效的可行路徑。

近年來國(guó)內(nèi)多數(shù)學(xué)者對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)現(xiàn)狀進(jìn)行研究，但主要是以機(jī)構(gòu)已開展的任務(wù)為切入點(diǎn)，忽視了以需求為導(dǎo)向的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)可及性的探討，更未見在公平正義理論思考之上對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)內(nèi)容的實(shí)然性、應(yīng)然性及農(nóng)民客觀需求的合理性、緊迫性等維度進(jìn)行供需矛盾的對(duì)應(yīng)分析與系統(tǒng)評(píng)價(jià)，而此種評(píng)價(jià)卻是決定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能否為農(nóng)民提供公平、可及的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的關(guān)鍵所在。

因此，在當(dāng)前深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的背景下，了解鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)現(xiàn)狀及農(nóng)民的需求狀況，從公平正義的視角評(píng)價(jià)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)內(nèi)容的適宜性、有效性，區(qū)分農(nóng)民對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)需求中的合理需求與非合理需求，分析影響服務(wù)可及性的關(guān)鍵要素，從服務(wù)項(xiàng)目的經(jīng)濟(jì)性、客觀需要性、供給可行性等維度，列出鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院將來服務(wù)項(xiàng)目提供的優(yōu)先領(lǐng)域，并探討提高可及性以滿足農(nóng)民的合理需求的有效對(duì)策，從而促進(jìn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”目標(biāo)在農(nóng)村地區(qū)的順利實(shí)現(xiàn)，已成為具有較強(qiáng)的現(xiàn)實(shí)意義和倫理價(jià)值的重要命題。

1白麗萍.衛(wèi)生政策倫理研究[M].北京：中國(guó)廣播電視出版社，2009.

2李少冬，仲偉俊.中國(guó)醫(yī)療服務(wù)公平與效率問題的實(shí)證研究[J].管理世界，2006，3(5)：146-147.

3王謙.醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析[J].經(jīng)濟(jì)體制改革，2006，5(2)：35.

4尹繼明，蘇黛絲，李偉明，等.構(gòu)建顧問醫(yī)師模式推動(dòng)區(qū)域新農(nóng)合雙向轉(zhuǎn)診守門人體制建設(shè)的調(diào)查研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，15(9)：2934.

5劉婧，蘇德然.農(nóng)民就醫(yī)需求與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)可及性研究[J].理論前沿，2010，5(1)：52-53.

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7程本坤，李偉明，蘇黛絲，等.基于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/站及醫(yī)生的區(qū)域新農(nóng)合雙向轉(zhuǎn)診現(xiàn)狀調(diào)查[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，15(8)：2564.

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11約翰·羅爾斯(著)，何懷宏(譯).正義論[M].北京：中國(guó)社會(huì)科學(xué)出版社，1988.

12蔣健敏，朱煒，沈杰，等.農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)推廣應(yīng)用政策價(jià)值取向探析[J].中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2011，31(1)：18-20.