霍平 劉峰 王微 李杰 劉琦 商悅軍 鄭紅光

(1.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院腎臟病科，110015；2.本溪市中心醫(yī)院腎臟病科，117000)

腹膜透析是腎臟替代治療中的一項重要技術(shù)，具有操作簡單、對血流動力學(xué)影響小、清除中分子效果佳、醫(yī)療成本低等特有優(yōu)勢，目前已在世界范圍內(nèi)被大力推廣和應(yīng)用。盡管腹膜透析設(shè)備和技術(shù)在不斷改革，然而卻始終無法擺脫腹膜炎的困擾。腹膜炎不僅給患者帶來身體上的痛苦，更重要的是嚴(yán)重影響患者及家屬的治療信心，降低透析質(zhì)量和依從性，甚至造成腹膜透析終結(jié)，退出透析。目前臨床上報道最多的腹膜炎發(fā)生誘因是操作污染，事實上，由于腸道感染引發(fā)的腹膜炎并不少見，細(xì)菌通過腸壁或淋巴途徑進(jìn)入腹腔，引起感染繼而獲得腹膜炎。慢性腎衰時都存在不同程度的消化系統(tǒng)功能改變，因此腸道問題往往易被患者忽略，為防止腸道感染導(dǎo)致的腹膜炎，我們通過調(diào)查分析，剖析出腹膜透析患者發(fā)生腸道感染的常見原因，并給予針對性的護(hù)理指導(dǎo)，意在降低由腸道感染引發(fā)的腹膜炎發(fā)生率，減輕患者痛苦，增強治療信心，從而提高腹膜透析質(zhì)量?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析2002-03—2012-01期間因腹膜透析相關(guān)性腹膜炎在我科住院治療患者的臨床資料，共39人64例次，其中男性19人，女性20人，平均年齡(59.05±13.70)歲，平均透析時間16.4個月?；A(chǔ)疾病：慢性腎小球腎炎16例，高血壓9例，糖尿病8例，多囊腎2例，乙肝2例，其他2例。經(jīng)臨床確診其中21例次是由腸道感染引起，占腹膜炎發(fā)生誘因32.8%，其中腹瀉10例，占47.6%，便秘11例，占52.4%，糞便霉菌孢子陽性15例次，發(fā)生率為71.4%。

1.2 腹膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)國際腹膜透析學(xué)會 (ISPD)[1]2005年指南中關(guān)于腹膜透析(CAPD)相關(guān)性腹膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)篩選病例：①患者出現(xiàn)腹痛、腹水渾濁，伴或不伴發(fā)熱；②透出液中白細(xì)胞計數(shù)＞100×106/L，中性粒細(xì)胞比例＞50%；③透出液中培養(yǎng)有病原微生物生長。腹膜透析患者具備上述3項條件中的2項或2項以上者即可臨床診斷腹膜炎。

1.3 臨床治療 腹膜炎發(fā)生后及時留取透出液標(biāo)本送檢，標(biāo)本要求至少留腹2 h以上，用1.5%低鈣腹膜透析液2 000 mL沖洗腹腔直至透出液澄清。經(jīng)驗性用藥必須覆蓋革蘭氏陽性菌和革蘭氏陰性菌，革蘭氏陽性菌采取一代頭孢或者萬古霉素，革蘭氏陰性菌采取三代頭孢或氨基糖苷類藥物，耐甲氧西林菌株發(fā)生時選用萬古霉素。透出液培養(yǎng)結(jié)果直接指導(dǎo)后期抗生素藥物調(diào)整。糞便霉菌孢子陽性者口服制霉菌素抗霉菌治療。抗生素治療療程2～3周。待腹膜炎臨床癥狀消失，白細(xì)胞＜100/mm3，中性粒細(xì)胞＜50%時，停用抗生素。

1.4 治療結(jié)果 21例次因腸道感染引起的腹膜炎患者，經(jīng)臨床治療，癥狀完全消失，治愈出院，繼續(xù)行CAPD治療。

2 腸道感染的常見原因

2.1 便秘 ①藥物因素：5例患者因口服藥物導(dǎo)致便秘，其中3例因每日大量服用多種口服藥(達(dá)40片以上)，1例長期服用非甾體類止痛藥，1例服用地高辛；②低鉀血癥：4例患者因低鉀發(fā)生便秘，血清鉀處在2.7～3.5 mmol/L，低鉀血癥可導(dǎo)致腸道功能障礙，可表現(xiàn)為腹脹，腸道蠕動功能差，排便減少，甚至發(fā)生麻痹性腸梗阻。糞便在腸道內(nèi)蓄積，當(dāng)機體抵抗力下降時腸道細(xì)菌入腹可直接導(dǎo)致腹膜炎發(fā)生；③高齡：2例患者年齡大于70歲，均存在便秘，患者年老體弱長期臥床，胃腸蠕動緩慢引發(fā)便秘。

2.2 腹瀉 ①飲食不當(dāng)：4例患者食用不新鮮食材 (過夜飯菜、海鮮)，1例食用冷飲，1例食用油膩食物；②暴飲暴食：2例患者因聚餐時暴飲暴食后出現(xiàn)腹痛；③胃腸型感冒：2例患者因病毒感染引發(fā)胃腸型感冒后出現(xiàn)腹痛。

3 護(hù)理對策

3.1 預(yù)防 ①防止便秘：指導(dǎo)患者在院外要保持良好的生活節(jié)律和飲食結(jié)構(gòu)，加強飲食護(hù)理，忌食烈酒濃茶、刺激性強的食物，多進(jìn)纖維豐富的食物，少食葷腥油膩食物，以確保大便通暢；為防止便秘，必要時可適當(dāng)使用溫和緩瀉劑，并適當(dāng)加強活動，可每日沿臍周做順時針按摩來增快腸道蠕動。②防止腹瀉：注意飲食衛(wèi)生，選購食品一定要新鮮、質(zhì)好，烹調(diào)時要燒熟、煮透，不食隔夜、生冷、辛辣食物。盡可能飲用自家燒開的水，注意手衛(wèi)生，日常生活用品應(yīng)經(jīng)常消毒。③便常規(guī)、涂片和培養(yǎng)：一旦出現(xiàn)腸道問題，指導(dǎo)患者第一時間留取糞便做檢查，早診斷早治療。

3.2 病情觀察 在應(yīng)用抗生素的同時，要注意患者的主訴及伴隨癥狀，例如腹痛的程度及范圍，必要時給予局部熱敷，分散患者注意力，以此來降低患者對疼痛的關(guān)注。觀察透出液的顏色、性狀及超濾量，并準(zhǔn)確記錄。發(fā)熱患者需定時監(jiān)測體溫，及時擦干汗液，保持衣被清潔干燥。若伴發(fā)惡心、嘔吐，應(yīng)及時漱口，防止口腔內(nèi)霉菌感染。

3.3 管路及隧道口護(hù)理 定期檢查患者腹膜透析導(dǎo)管出口處皮膚，是否存在紅腫及滲液，常規(guī)消毒管周皮膚時切忌蘸過多碘伏，以防碘伏液滲入隧道口引起導(dǎo)管相關(guān)性感染繼發(fā)腹膜炎。腹膜透析管周圍禁止放置任何銳器，以免誤傷導(dǎo)管。腹膜透析管隨時固定，用膠布以十字交叉法將導(dǎo)管固定于皮膚上，再放入腹帶內(nèi)，防止腹膜透析管被動牽拉或扭曲。

3.4 腹膜透析換液護(hù)理 操作前戴口罩，嚴(yán)格遵循6步洗手法進(jìn)行手衛(wèi)生[2]。檢查腹膜透析液質(zhì)量、有效期、有無滲漏等。操作過程中避免用手接觸內(nèi)套管，嚴(yán)格按流程執(zhí)行腹膜透析換液操作。在接管、封管、更換腹膜透析液及引流裝置時應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作[3]。

3.5 心理護(hù)理 大多數(shù)腹膜透析患者都會因身體上多出的透析管路感到自卑，各種并發(fā)癥的存在影響患者的生活質(zhì)量和治療信心，特別是發(fā)生腸道感染相關(guān)性腹膜炎時，患者腹瀉和(或)便秘十分痛苦，危害巨大，甚至?xí)霈F(xiàn)恐懼情緒。此時護(hù)理人員應(yīng)與之多溝通，引導(dǎo)患者積極的看待問題，爭取家庭成員全方位的支持，減輕患者的負(fù)面情緒，增加歸屬感。通過尋求護(hù)患情感上的共鳴，取得患者的信賴與合作，同時進(jìn)行發(fā)生腸道感染的病因?qū)W教育，使腹膜透析患者認(rèn)識到腸道功能狀態(tài)對于腹膜透析的重要性。

3.6 培訓(xùn)與再培訓(xùn) 患者及家屬在院期間及出院后都要經(jīng)過專職腹膜透析護(hù)士對其進(jìn)行知識培訓(xùn)與操作考核。通過講課、示范、電話咨詢或家庭訪視等形式，加深患者本人及腹膜透析操作者對腹膜透析相關(guān)知識的掌握，同時加強患者的自我管理教育，強調(diào)患者在慢性疾病管理中的中心作用，提高患者自我管理疾病的能力[4]。

4 討論

腹膜炎是導(dǎo)致腹膜透析患者掉隊率升高的最主要原因[5-7]，近年來，在國家大力發(fā)展腹膜透析技術(shù)水平和設(shè)備的支持下，特別是雙聯(lián)系統(tǒng)的應(yīng)用以及多個標(biāo)準(zhǔn)化腹膜透析示范中心的建立，使得廣大醫(yī)護(hù)人員對腹膜透析患者的管理培訓(xùn)逐步加強，腹膜炎發(fā)病率均有不同程度的改善[8]。目前報道最多的導(dǎo)致腹膜炎發(fā)生的病因仍然是操作不當(dāng)[8-10]，因此，腹膜透析專職人員對患者出院教育的重點也落在操作相關(guān)的指導(dǎo)上。事實上，通過我們對本中心64例次腹膜炎患者的分析發(fā)現(xiàn)，腸道感染也是腹膜炎發(fā)生的一項重要因素，起病隱匿且容易被忽略，因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)高度關(guān)注腹膜透析患者的腸道狀態(tài)。

腹膜透析患者胃腸道功能紊亂、腹瀉、便秘等均可誘發(fā)腹膜炎[11]。由于腹腔內(nèi)灌注了大量的透析液，嚴(yán)重影響患者胃腸的正常蠕動，較易出現(xiàn)胃腸功能不良，加之營養(yǎng)不良、慢性微炎癥狀態(tài)以及不恰當(dāng)?shù)娘嬍车纫蛩鼐蓪?dǎo)致腹膜透析患者出現(xiàn)腹瀉、便秘，甚至二者交替出現(xiàn)的現(xiàn)象，具體致病機制不十分清楚，可能與腸道屏障功能減弱、微生物異位定居有關(guān)，Piraino B等學(xué)者甚至認(rèn)為當(dāng)有急性炎性腸道損傷發(fā)生時應(yīng)被認(rèn)為是腹膜透析的禁忌證[1]。CAPD患者出現(xiàn)便秘、腹瀉癥狀尚無腹膜炎發(fā)生時是否應(yīng)用抗生素來預(yù)防腹膜炎的發(fā)生目前尚無定論，有待大樣本隨機對照研究來證實[12]。本研究中，我們留取了64例次腹膜炎患者的糞便進(jìn)行常規(guī)檢查，發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)腸道霉菌感染者15例次，腸道霉菌感染率為23.4%，分析霉菌感染與腹膜炎時大量長時間使用抗生素有關(guān)，15例次患者出現(xiàn)腸道感染霉菌的時間平均在使用2種以上抗生素(9.5±5.4)d時，提示腸道霉菌感染需要引起高度重視，采取積極應(yīng)對措施，選擇恰當(dāng)時機進(jìn)行腸道抗霉干預(yù)，除了可以縮短腹膜炎病程外，發(fā)生潛在嚴(yán)重后果的可能性將大大減少(如轉(zhuǎn)為難治性腹膜炎、拔管、死亡等)。

近年來，護(hù)理人員對腹膜透析患者的指導(dǎo)力度和宣教水平在逐步提升，特別是在腹膜透析專職醫(yī)護(hù)介入的情況下，患者腸道狀態(tài)得到高度關(guān)注，通過定期培訓(xùn)，腸道感染引起的腹膜炎在一定程度上可以避免[13]。專業(yè)團隊在腹膜透析過程中時刻扮演著帶路人角色，因此，增強患者的自我管理意識，加強培訓(xùn)與再培訓(xùn)，防止腹瀉與便秘等腸道問題，是降低腸源性腹膜炎發(fā)生的重要措施。

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