黃仲昭

廣東省潮安縣人民醫(yī)院，廣東 潮安 515638

腹腔鏡下早期診斷和治療不明病因急腹癥47例臨床研究

黃仲昭

廣東省潮安縣人民醫(yī)院，廣東 潮安 515638

目的：探討腹腔鏡對(duì)不明病因急腹癥的早期診斷和治療價(jià)值。方法：回顧分析我院2011年1月至2013年1月用腹腔鏡診治不明病因急腹癥47例的臨床資料。結(jié)果：47例患者均在腹腔鏡下確診，其中43例在腹腔鏡下完成手術(shù)，4例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，患者均獲痊愈，1例術(shù)后發(fā)生傷口感染，無其他并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：腹腔鏡技術(shù)集診斷、治療于一體，是早期診斷和治療不明病因急腹癥的有效方法，具有創(chuàng)傷小、痛苦少、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

腹腔鏡；病因不明；急腹癥

急腹癥是一種危急的普外科疾病，具有發(fā)病急驟、進(jìn)展快速、變化多端和確診困難等特點(diǎn)，對(duì)于病因不明的急腹癥需早期診斷和及時(shí)治療。既往對(duì)于有手術(shù)指征的不明病因急腹癥常采取開腹探查術(shù)，但存在一定的陰性開腹探查率［1］，而且手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，增加了部分患者不必要的創(chuàng)傷。腹腔鏡技術(shù)由于創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，可全景式探查，又有開腹的后續(xù)手段，受到臨床醫(yī)師的青睞。我院自2011年1月至2013年1月用腹腔鏡診治不明病因急腹癥47例，獲得了滿意的臨床療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

47例患者中，男性29例，女性18例，年齡13～61歲，平均45.3歲。均有彌漫性或局限性腹膜炎體征，伴有發(fā)熱27例，肝濁音界減小12例，腹部移動(dòng)性濁音7例，白細(xì)胞計(jì)數(shù)高于10.0×109／L 31例。經(jīng)仔細(xì)詢問病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、B超和X線等輔助檢查后不能明確診斷且均有急腹癥手術(shù)探查指征。

2 手術(shù)方法

采取氣管插管全麻，取平臥位，留置尿管，常規(guī)消毒鋪巾。臍下緣作10mm小切口，放置直徑10mm套管作為腹腔鏡觀察通道，采用CO2建立人工氣腹，術(shù)后根據(jù)具體情況調(diào)節(jié)氣腹壓在12～15mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。置入腹腔鏡進(jìn)行全腹觀察，仔細(xì)探查有無積血、積膿，腸管有無積氣、粘連及腫塊，并依次探查腹腔內(nèi)各個(gè)臟器情況，初步判斷病變來源。然后在相應(yīng)部位確定操作孔，建立工作通道，并通過體位變化進(jìn)一步顯露病變部位，全面仔細(xì)地探查病變部位及其周圍組織以免漏診。探明病因后決定具體手術(shù)方案，首選腹腔鏡下完成手術(shù)，若鏡下操作困難，則根據(jù)病變部位選擇相應(yīng)切口中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。

3 結(jié)果

本組47例全部獲得確診：急性闌尾炎17例 （其中普通急性闌尾炎4例，化膿性闌尾炎9例，壞疽性闌尾炎4例），粘連性腸梗阻8例，消化性潰瘍穿孔6例，壞疽性膽囊炎3例，膽囊頸部結(jié)石9例，外傷性閉合腹部損傷7例（肝破裂3例，脾破裂4例）。其中43例腔鏡下完成手術(shù)，4例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。術(shù)后1例出現(xiàn)臍周穿刺孔感染，經(jīng)清潔換藥、抗感染等對(duì)癥處理后痊愈。

4 討論

腹腔鏡對(duì)不明病因急腹癥的早期診斷價(jià)值 由于急腹癥起病急、發(fā)展快且病因復(fù)雜，明確診斷有一定難度。診斷急腹癥主要依靠詢問病史、體格檢查和輔助檢查，并根據(jù)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行判斷，但有時(shí)仍難以確診。對(duì)癥狀和體征不典型的內(nèi)臟出血及腹內(nèi)空腔臟器穿孔破裂，明確診斷十分困難，而延誤手術(shù)往往增加并發(fā)癥和死亡率。既往對(duì)具備手術(shù)指征且病因不明的急腹癥大多采取開腹探查，其缺點(diǎn)是創(chuàng)傷較大且存在一定的陰性率［1］。傳統(tǒng)的剖腹探查術(shù)多采用右側(cè)腹直肌切口，手術(shù)創(chuàng)傷大，對(duì)胃腸道干擾大，術(shù)后恢復(fù)慢。腹腔鏡技術(shù)對(duì)不明病因急腹癥的診斷價(jià)值在于提高了探查效率并減少了手術(shù)創(chuàng)傷，有利于明確診斷以早期介入。腹腔鏡下視野開闊，通過改變鏡頭角度、深度以和微調(diào)光纜就能實(shí)現(xiàn)全景式探查，從多角度觀察患者腹腔內(nèi)臟器，在微創(chuàng)直視下確定病灶，大大提高了探查準(zhǔn)確率，據(jù)報(bào)道腹腔鏡探查確診率達(dá)93%～98.6%［2－3］。亦有文獻(xiàn)報(bào)道腹腔鏡下診斷率與開腹探查診斷率相當(dāng)，但腹腔鏡下探查大大減少了手術(shù)創(chuàng)傷和醫(yī)生心理負(fù)擔(dān)，既可以避免因治療性觀察而延誤手術(shù)時(shí)機(jī)又可使手術(shù)對(duì)患者的損傷大大降低［4］。本研究47例患者均在腹腔鏡下得以明確

診斷，其中有2例原發(fā)性腹膜炎的患者經(jīng)確診后轉(zhuǎn)為保守治療，病情緩解出院。故對(duì)病因不明確的急腹癥，若患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，腹腔鏡檢查可作為首選的診斷方式［5］。

腹腔鏡對(duì)不明病因急腹癥的治療價(jià)值 腹腔鏡對(duì)不明病因急腹癥的治療價(jià)值最主要體現(xiàn)在，明確診斷后大部分病例即可在腔鏡下完成手術(shù)，且有手術(shù)創(chuàng)傷小、切口美觀、患者痛苦輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)于不典型闌尾炎，腹腔鏡技術(shù)的優(yōu)越性體現(xiàn)在，不僅可明確診斷而且能在確診后進(jìn)行治療，而且避免了不必要的剖腹探查手術(shù)，減小了手術(shù)的創(chuàng)傷，傳統(tǒng)開腹闌尾切除術(shù)難以徹底清除盆腔、腸間、膈下等部位的積液，腹腔鏡闌尾切除術(shù)則可有效避免這些缺陷［4］。對(duì)于膽囊良性病變，腹腔鏡膽囊切除術(shù)是首選方式，具有創(chuàng)傷較小、恢復(fù)較快以及術(shù)后疼痛較輕等優(yōu)點(diǎn)，該手術(shù)方式已經(jīng)在臨床得到廣泛應(yīng)用，廣獲好評(píng)。在消化性潰瘍急性穿孔的診治中，傳統(tǒng)手術(shù)有切口較大但操作不便等劣勢(shì)，而腹腔鏡技術(shù)可有效減少盆腔感染機(jī)會(huì)并減輕腹腔粘連，具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)［6］。

腹腔鏡技術(shù)的局限性 腹腔鏡技術(shù)雖然對(duì)病因不明的急腹癥的早期診治有一定的優(yōu)勢(shì)，但也存在一定的局限性：一是腹腔鏡下探查是手眼分離的操作，容易遺漏后位器官及腹膜間位等較隱匿部位，要對(duì)腹腔內(nèi)進(jìn)行全方位無死角的檢查對(duì)手術(shù)醫(yī)生有較高的技術(shù)要求；二是治療方面腹腔鏡手術(shù)并非適用于所有的情況，部分病例腹腔鏡無法完成或者可能帶來更大的危險(xiǎn)時(shí)仍需中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。本研究中有4例患者中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，其中2例系腸系膜靜脈血栓形成導(dǎo)致部分腸管壞死、粘連較重，腹腔鏡下操作難度甚高；1例系由于膽囊解剖結(jié)構(gòu)不清晰所致；另有1例美克爾憩室炎穿孔。均在腹腔鏡探查后選擇了最佳切口順利完成手術(shù)。值得指出的是，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)并非手術(shù)失敗，而是選擇了一種更符合病情的手術(shù)方式，且在腹腔鏡下可決定開腹手術(shù)適宜的切口位置和手術(shù)內(nèi)容。當(dāng)然，腹腔鏡探查也是一種有創(chuàng)的技術(shù)，存在一定的并發(fā)癥，常見的如創(chuàng)口感染以及臟器損傷等，應(yīng)強(qiáng)調(diào)使用腹腔鏡進(jìn)行探查的前提是常規(guī)問病史、查體和輔助檢查等無創(chuàng)檢查手段而無法明確診斷。

總之，腹腔鏡技術(shù)在早期診斷和治療不明病因急腹癥上有明顯的優(yōu)勢(shì)，具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、安全有效等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

［1］Ogbonna BC，Obekpo PO，Momoh JT，et al.Laparoscopy in developing countries in the management of patient with an acute abdomen.［J］.Br J Surg，1992，79：964－966.

［2］Ates M，Coban S，Sevil S，et a1.The efficacy of laparoscopic stirgent in patients with peritonitis［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2008，18（5）：453－456.

［3］Chung RS，Diaz JJ，Chari V.Efficacy of routine laparoscopy for the acuteabdomen［J］.Surg Endosc，2008.12（3）l 219－222.

［4］Majewskiw.Diagnostic laparoscopy for the acute abdomen and trauma［J］. Surg Endosc，2000，14，930－937.

［5］馬云濤，蘇河，王斌，等.腹腔鏡技術(shù)在外科急腹癥中的應(yīng)用 ［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2009，9（7）：599－602.

［6］許建平，范德標(biāo)，林海軍，等.腹腔鏡與開腹手術(shù)治療124例消化性潰瘍急性穿孔的對(duì)比研究［J］.腹腔鏡外科雜志，2006，11（1）：28－29.

Laproscopy in the diagnosis and treatment of unexplained acute abdomen 47 cases

HUANG Zhong-zhao
（Chao－an People’s Hospital，Guandong Province，Chaozhou 515638，China）

Objective To investigate the value of early diagnosis and treatment of unexplained acute abdomen by laparoscopy. Methods Retrospective analysis the clinical data of47 unexplained acute abdomen whom accepted surgery with laparoscopy；in our hospital from January 2010 to January 2013.Results 47 patients were all diagnosed.Of these，43 patients completed the operation with laparoscopy；.4 cases were converted to open surgery.All patients were cured.1 case occur postoperative wound infection，no other complications.Conclusion The laparoscopy set diagnosis and treatment in one way.It was an effective method to early diagnosis and treatment of unexplained acute abdomen.And it had the superiority of minimally invasive，less pain and faster recovery.

Laparoscopy；Unexplained；Acute abdomen

R656.1

A

1007－8517（2013）13－0081－02

2013.05.23）