黃寅瑩 胡愛民

1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430061;2.武漢市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 武漢 430014

胡愛民教授，武漢市中醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師，從事中醫(yī)內(nèi)分泌臨床工作20余年，學(xué)驗(yàn)俱豐，對(duì)中醫(yī)藥治療甲狀腺疾病有其獨(dú)到的見解。

甲狀腺功能亢進(jìn)癥 (簡(jiǎn)稱甲亢)是指甲狀腺腺體本身產(chǎn)生甲狀腺激素過(guò)多而引起的甲狀腺毒癥。其最常見的病因是彌漫性毒性甲狀腺腫 (Graves病)，約占全部甲亢的80%～85%，本病屬于器官特異性自身免疫病，與遺傳和環(huán)境因素相關(guān)。臨床主要表現(xiàn)為:1.甲狀腺毒癥;2.彌漫性甲狀腺腫;3.眼征;4.脛前黏液性水腫。目前西醫(yī)治療主要有以下手段:抗甲亢藥物、放射性同位素131I及甲狀腺次全切除術(shù)，上述治療均會(huì)引起一些不良反應(yīng)及導(dǎo)致各種并發(fā)癥。中醫(yī)學(xué)對(duì)本病的治療積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，近年來(lái)各類臨床報(bào)道均證實(shí)，中醫(yī)藥在治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥過(guò)程中，對(duì)改善臨床癥狀，減少西藥用量和不良反應(yīng)以及減少甲狀腺功能亢進(jìn)的并發(fā)癥等方面確有顯著療效。

本人現(xiàn)將跟師學(xué)習(xí)期間，收集到胡師運(yùn)用“疏肝清熱法”成功治愈甲亢病案兩則，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病案

1.1 病案1 陳某，女，53歲，職員。于2012年6月14至武漢市中醫(yī)院內(nèi)分泌科門診因“心悸1月”就診，近1月心悸、乏力、怕熱出汗，無(wú)胸悶、頭暈、頭痛、咳嗽等不適?？滔?乏力，怕熱，易饑，大便干，小便調(diào)，夜寐欠安。既往5年前患“甲亢”，口服中藥治愈。查體:神清，煩躁易怒，消瘦，無(wú)目突，眼球各方向運(yùn)動(dòng)正常，甲狀腺不大，無(wú)觸痛，心率80次/分，律齊，手抖征 (－)，雙下肢無(wú)浮腫，舌苔薄黃，質(zhì)淡暗，脈弦細(xì)。6月12日查甲狀腺功能:TSH0.02 uIU/ml(0.3～5 uIU/ml)，F(xiàn)T3 11 pmol/L(2.5～9.8 pmol/L)，F(xiàn)T4 36 pmol/L(9.5～25 pmol/L);甲狀腺彩超:甲狀腺質(zhì)地不均，多發(fā)實(shí)質(zhì)性小病灶 (左:5mm×8mm，右:7mm×4mm)，血常規(guī):白細(xì)胞3.43×109/L(4～10×109/L)，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1.7×109/L(3.5～5.5×109/L)，血沉23 mm/L(0～20 mm/L)，肝功能:正常。中醫(yī)辨證為“肝郁血虛，內(nèi)有郁熱”，治以“養(yǎng)血健脾，疏肝清熱”為法，方以“丹梔逍遙散”加減，藥用:丹皮10g，梔子10g，白芍10g，當(dāng)歸10g，柴胡8g，茯苓10g，白術(shù)10g，黃連10g，黃芩10g，青皮10g，茜草20g，桑椹20g，制首烏10g，酸棗仁20g，夏枯草20g，五味子10g，野菊花10g，龍膽草6g。7劑，水煎服，每日1劑?；颊叻幒蠓αΑ⑴聼岬劝Y狀減輕，故于當(dāng)?shù)乩^依上方自行服用15劑后復(fù)診:心悸、怕熱好轉(zhuǎn)，出汗減少，雙下肢感酸疼。上方去野菊花，加川牛膝、蓮子心各10g。(8月10日)服用28劑后:無(wú)明顯心悸，時(shí)反酸，下肢酸疼好轉(zhuǎn)。查甲狀腺功能:正常范圍。上方去野菊花、龍膽草、黃芩、青皮、茜草、桑椹、制首烏、酸棗仁、川牛膝、蓮子心，加郁金、木香、紫蘇梗各10g，蒲公英、烏賊骨各20g。上方14劑，每?jī)扇?劑，連服28日。 (9月21日)復(fù)診:甲狀腺彩超:甲狀腺內(nèi)多發(fā)實(shí)質(zhì)性小病灶 (左:6.1×4.9mm，右:5×3.3mm)。復(fù)查甲狀腺功能、血常規(guī):均在正常范圍。

1.2 病案2 江某，女，39歲，職員。于2012年4月16至武漢市中醫(yī)院內(nèi)分泌科門診因“心慌、怕熱汗出2月，皮膚瘙癢1月半”就診，2月前因心慌、怕熱汗出，診斷為“甲狀腺功能亢進(jìn)癥”，予抗甲亢藥 (丙硫氧嘧啶、甲巰咪唑)口服，15天前出現(xiàn)皮膚瘙癢，予糖皮質(zhì)激素等抗過(guò)敏藥物治療后緩解，停藥后復(fù)發(fā)?？滔?皮膚瘙癢，心慌，精神欠佳，納食可，小便頻，大便調(diào)，夜寐欠安。既往有“蕁麻疹”病史，其母患“甲亢”。查體:神清，形體適中，無(wú)目突，眼球各方向運(yùn)動(dòng)正常，甲狀腺不大，心率87次/分，律齊，手抖征 (－)，雙下肢無(wú)浮腫，舌苔薄黃，質(zhì)紅，伸舌顫動(dòng)，脈弦細(xì)。4月12日查甲狀腺功能:促甲狀腺激素 (TSH)0.006uIU/ml(0.38～4.31 uIU/ml)，游離三碘甲狀原氨酸 (FT3)及游離甲狀腺素 (FT4)均在正常范圍。肝功能、血常規(guī)正常?；颊呔芙^行131I治療，就診時(shí)已停用抗甲亢藥4天，要求行中藥治療。中醫(yī)辨證屬“肝郁脾虛，風(fēng)毒濕熱搏于肌腠”，治以“疏肝清熱，祛風(fēng)養(yǎng)血”為法，方以“丹梔逍遙散”加減，藥用:丹皮10g，梔子10g，白芍10g，當(dāng)歸10g，柴胡8g，茯苓10g，白術(shù)10g，黃連10g，黃芩10g，白蒺藜10g，生牡蠣30g，丹參20g，浮萍10g，夏枯草20g，五味子10g，烏梅10g，桂枝6g，甘草10g。水煎服，每日1劑。服用7劑后皮膚瘙癢好轉(zhuǎn)，仍感心慌，煩躁，怕熱。守法繼進(jìn)，上方去丹參、烏梅、桂枝、甘草，加蟬蛻6g、青皮10g。(5月7日)服用14劑后復(fù)診:上腹脹，反酸，偶感皮膚瘙癢，心慌，怕熱，追問病史有“慢性淺表性胃炎”，查甲狀腺功能:TSH0.029uIU/ml，F(xiàn)T3、FT4正常范圍。血常規(guī)正常。上方加烏賊骨20g，紫蘇梗10g，砂仁6g，(6月4日)服28劑后:心慌、怕熱減輕，無(wú)明顯腹脹、反酸，偶感膚癢，查甲狀腺功能:TSH0.068uIU/ml，F(xiàn)T3、FT4正常范圍，肝功能、血常規(guī)正常。效不更方，上方28劑。(7月9日)復(fù)診:偶有心慌，無(wú)膚癢。查甲狀腺功能、血常規(guī)均在正常范圍，上方加酸棗仁20g，繼予28劑。(8月6日)復(fù)診:時(shí)感頭痛，咽喉不適，未再出現(xiàn)膚癢。復(fù)查甲狀腺功能正常。上方去白術(shù)、浮萍，加姜半夏、香附、桔梗、射干各10g，玄參15g。(9月5日)服28劑后:無(wú)特殊不適，復(fù)查甲狀腺功能正常。

2 討論

甲亢隸屬于中醫(yī)學(xué)“癭病”、“心悸”“中消”“肝火”等病范疇，胡師認(rèn)為本病的發(fā)生主要與情志及體質(zhì)因素有關(guān)，中醫(yī)文獻(xiàn)中對(duì)此也有提及，隋·巢元方在《諸病源候論》中指出:“癭者，由憂憤氣結(jié)所生。明·李梃《醫(yī)學(xué)入門·癭病篇》云:“癭氣，今之所謂癭囊者是也，由憂慮所生”。均說(shuō)明本病的形成與情志因素密切相關(guān)。歷代醫(yī)家對(duì)本病的病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，主要是情志內(nèi)傷，憂思郁慮致肝氣郁結(jié)，肝郁則氣滯，氣滯則津液不運(yùn)，凝結(jié)成痰;暴怒傷肝，肝失疏泄或氣郁日久化火，灼津成痰，日久痰火壅結(jié)于頸前，氣血運(yùn)行不暢，血脈瘀阻而成氣郁、痰凝、血瘀之患;素體陰虛之人，肝郁化火傷陰，肝火亢盛，灼傷陰血，則更易罹患本病。

胡師認(rèn)為本病病初多實(shí)，以氣郁為先，見有氣滯、肝火、痰凝和血瘀;病久多虛，主要是陰虛、氣虛、陰虛火旺、氣陰兩虛，涉及病變部位的主要在肝脾，與心腎等臟腑相關(guān)。肝為剛臟，體陰而用陽(yáng)，肝得脾所輸布的水谷精微滋養(yǎng)，才能使疏泄功能正常運(yùn)行，而不致疏泄太過(guò);脾運(yùn)健旺，生血有源，統(tǒng)攝有權(quán)，則肝有所藏。肝失疏泄也會(huì)影響脾的運(yùn)化功能，《金匱要略》云:“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”。因此胡師強(qiáng)調(diào)在疾病的早中期，疏肝清熱的同時(shí)要注意顧護(hù)脾胃，應(yīng)以疏肝健脾、養(yǎng)陰清熱兼以化痰活血散結(jié)為基本治法。

丹梔逍遙散的方劑來(lái)源于《薛氏醫(yī)案·內(nèi)科摘要》，是明代較有影響的醫(yī)學(xué)家薛立齋所著的名方，又名為加味逍遙散，是在《太平惠民和劑局方》逍遙散的基礎(chǔ)上加入丹皮、梔子發(fā)展而來(lái)的，原方組成是柴胡、當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、茯苓、丹皮、梔子、甘草、薄荷、生姜。功用是疏肝健脾，內(nèi)清郁熱。原方為粗末，近代多以此方作為湯劑服用，臨床報(bào)道有以此方為基礎(chǔ)方治療圍絕經(jīng)期綜合征、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、糖尿病、黃褐斑、痤瘡等以肝郁化熱為基本病機(jī)的內(nèi)分泌疾病，近年來(lái)臨床應(yīng)用較廣泛。

本篇所收集的兩則病案就診時(shí)均處于疾病初期，因此胡師根據(jù)甲亢早中階段病機(jī)特點(diǎn)，選用疏肝健脾，泄熱除煩之丹梔逍遙散為主方進(jìn)行化裁。方中當(dāng)歸、白芍滋陰養(yǎng)血柔肝，柴胡疏肝解郁，白術(shù)、茯苓健脾助運(yùn)，杜其生痰之源;柴胡合歸、芍養(yǎng)肝體而和肝用，疏肝而不傷血;白術(shù)、茯苓配柴胡，疏肝升陽(yáng)而復(fù)脾運(yùn)，使脾健而不為木乘;牡丹皮能瀉陰中之火，使火退而陰生，合梔子清肝涼血消瘀、清解郁熱;夏枯草入肝膽經(jīng)，清肝火、散郁結(jié)，五味子收斂固澀，益氣生津，補(bǔ)腎寧心除煩，全方使肝氣調(diào)暢，脾得健運(yùn)，陰液回復(fù)，郁火得清瀉，以之隨證化裁則諸癥可解。