謝 昊

遼寧省營口市中醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，遼寧 營口 115000

系統(tǒng)性紅斑狼瘡 (systemic lupus erythematosus，SLE)是一種臨床表現(xiàn)為有多系統(tǒng)損害癥狀的慢性系統(tǒng)性自身免疫疾病。狼瘡性腎炎 (LN)是SLE累及腎臟所引起的一種免疫復(fù)合物性腎炎。約70%SLE患者有明顯腎臟損害的臨床表現(xiàn)，90%腎活檢光鏡顯示腎損害，結(jié)合免疫熒光及電鏡則幾乎100%有腎臟病變［1］。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物、生物制劑等方法治療LN，取得了一定療效，但仍存在價格昂貴、毒副作用大、停藥后復(fù)發(fā)率高等弊端。中醫(yī)藥治療在提高療效、改善預(yù)后、減少復(fù)發(fā)和副作用等方面有著獨特的作用。故而，筆者結(jié)合近幾年臨床實踐就中西醫(yī)結(jié)合治療狼瘡性腎炎作一理論探討。

1 病因病機

LN可歸屬于中醫(yī)學(xué)“陰陽毒”、 “溫毒發(fā)斑”、 “水腫”、“虛勞”等范疇。一般認(rèn)為，本病以先天稟賦不足，情志內(nèi)傷，病后失調(diào)，復(fù)受六淫侵襲，特別是風(fēng)、濕、火、燥四淫陽邪的外襲，導(dǎo)致熱毒血熱，先傷肝腎之陰，后傷脾腎之陽，漸至陰陽兩虛，氣虛血瘀而致?。?］。《素問·生氣通天論》曰:“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人……此必因虛邪之風(fēng)與其身形，兩虛相得，乃客其形?！标U述了LN其本為先天稟賦不足。《諸病源候論·傷寒陰陽毒候》謂:“陰陽毒病無常也，或初得病，便有毒，或十余日后不瘥，變成毒者……發(fā)斑，此皆其候。重過三日則難治?！碧崾玖薒N病因以“毒”為主。劉霞［3］認(rèn)為，陰虛內(nèi)熱、腎元不足是本病發(fā)生的內(nèi)因，內(nèi)傷外感是其外因，熱毒和瘀血是貫穿疾病的特征性病機。

2 辨證治療

本病病機復(fù)雜，證候變化多端，不離正虛、熱毒、血瘀。筆者現(xiàn)將在臨床工作對其診治體會拙述如下。

2.1 滋陰補腎 《難經(jīng)·三十六難》謂:“命門者，諸精神之所合，元氣之所系也?！盠N根源多為腎中精氣不足。腎陰和腎陽是全身陰陽之根本，LN的陰虛亦與腎陰虛密切相關(guān)。故而，穩(wěn)定期或部分隱匿性腎炎期，治宜滋陰補腎，方選六味地黃丸加減。病程日久，陰損及陽，治宜溫補脾腎、淡滲利水，方選真武湯加減。

2.2 活血化瘀 LN患者在整個病變過程中皆存在血瘀。瘀血可以阻于五臟六腑、四肢百骸等各個部位形成不同的癥狀。所以活血化瘀應(yīng)為重要治療原則。根據(jù)瘀阻的部位選擇適當(dāng)?shù)乃幬锵嗯湮?。瘀阻于皮膚選當(dāng)歸，瘀阻于心、腦選丹參、赤芍，瘀阻于肝選郁金、當(dāng)歸、赤芍，瘀阻于經(jīng)脈選桃仁、當(dāng)歸、沒藥，瘀阻于腎選茜草、大黃。

2.3 清熱解毒 熱毒內(nèi)侵是LN發(fā)病的誘因，也是貫穿疾病始終的特征性中醫(yī)病機［4］，是導(dǎo)致疾病發(fā)生發(fā)展的主要因素?；馃岫拘安粌H見于本病的急性期或狼瘡活動期，在病情緩解期亦見余毒未清癥狀。熱毒熾盛型用清瘟敗毒飲或犀角地黃湯加減;陰虛內(nèi)熱型用知柏地黃湯合五味消毒飲加減;另可配伍清熱解毒活血藥如金銀花、牡丹皮、當(dāng)歸、紅花等。

2．4 隨證加減 若低熱不退，可配以青蒿、地骨皮;以皮疹為主時，可配以金銀花、牡丹皮;出現(xiàn)胸悶、心慌時，可配伍郁金、丹參等;出現(xiàn)蛋白尿、水腫，可配伍干姜、附子等;以關(guān)節(jié)疼痛為主證時，可配伍路路通、木瓜等。

3 中西醫(yī)結(jié)合中中藥治療作用

3.1 中藥的免疫抑制作用 現(xiàn)代研究表明不少中藥也具有免疫抑制和免疫調(diào)節(jié)的作用，如黃芪雙向調(diào)節(jié)免疫;生地黃對形成抗體的B細(xì)胞有一定的抑制作用。雷公藤多甙則已被眾多的研究證實對細(xì)胞免疫和體液免疫均有較強的抑制作用，其作用類似腎上腺皮質(zhì)激素，但無皮質(zhì)激素的副作用。

3.2 減少激素及免疫抑制劑毒副作用 激素及免疫抑制劑治療階段，表現(xiàn)為熱毒熾盛或陰虛火旺，可輔以中藥滋陰清熱、涼血活血之法。激素減量階段，表現(xiàn)為氣陰兩虛，可用黃芪、太子參、女貞子等益氣養(yǎng)陰之品。激素減至維持量，病人可能會出現(xiàn)皮質(zhì)功能減退綜合征時，則宜加用溫補脾腎之品，如巴戟天、真武湯、腎氣丸等。健脾和胃的方藥可用于減輕免疫抑制劑所引起的胃腸道刺激癥狀，如香砂六君子湯等。益氣補血的方藥可用于改善免疫抑制劑引起的骨髓抑制癥狀，如當(dāng)歸補血湯等。

3.3 配合中藥鞏固療效，防止復(fù)發(fā) 臨床上不少患者往往在撤減激素的過程中出現(xiàn)復(fù)發(fā)，在撤減西藥用量的過程中適當(dāng)選用中藥非常必要，可減少反跳作用。常用的有清熱利濕、益氣健脾、滋腎填精的方藥。

4 病案舉例

李某，女，32歲，2011年7月9日初診。發(fā)熱、面部皮疹反復(fù)發(fā)作2年，加重伴雙下肢浮腫1個月，未經(jīng)系統(tǒng)診治。癥見發(fā)熱，面部皮疹，口腔潰瘍，光線過敏，雙下肢浮腫，飲食睡眠欠佳，二便尚可。查:體溫39℃，舌紫紅，苔黃，脈數(shù)。抗核抗體譜示抗核抗體 (ANA)、抗史密斯抗體 (Sm)、抗DNA抗體均陽性;血常規(guī)示W(wǎng)BC 2.8×109/L、N 0.70，Hb 105g/L，PLT46×109/L;尿常規(guī)示尿蛋白 (+);肝腎功能未見異常。胸部CT示:雙側(cè)胸腔積液，心包積液。西醫(yī)診斷:系統(tǒng)性紅斑狼瘡，狼瘡性腎炎。中醫(yī)診斷:痹證 (熱毒熾盛)。病屬素體虧虛，熱毒熾盛，瘀血阻絡(luò)所致。治療以清熱解毒，涼血養(yǎng)陰為主。藥用:水牛角30g，生地、丹皮、白芍、金銀花、連翹各12g，丹參、白花蛇舌草各10g，竹葉、甘草各5g。每日1劑，水煎服。并予甲強龍120 mg連續(xù)3 d靜滴，之后予強的松60mg晨起1次頓服，并予環(huán)磷酰胺1 g，半月1次靜滴。每10日復(fù)診，激素減量，原方隨證加減，3次后間隔時間逐漸延長至1個月、3個月、半年。隨訪至今病情穩(wěn)定。

5 體會

中西醫(yī)結(jié)合治療可貫穿狼瘡性腎炎治療全過程。在狼瘡活動期，參照西醫(yī)診治指南標(biāo)準(zhǔn)化治療，辨證配合中藥可以強化西藥的療效，減輕西藥的毒副作用，從而發(fā)揮中藥增效減毒的雙重作用。緩解期，重視用中藥調(diào)節(jié)機體的氣血陰陽，可以預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)，提高患者生存質(zhì)量，減輕病患負(fù)擔(dān)。

［1］周錦．狼瘡性腎炎中西醫(yī)結(jié)合的診斷及治療［J］．浙江中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2001，3(25):27．

［2］肖敬．史偉教授治療狼瘡性腎炎的經(jīng)驗［J］．廣西中醫(yī)藥，2007，30(1):43－44．

［3］肖華，曹廣海．劉霞治療狼瘡性腎炎經(jīng)驗［J］．山西中醫(yī)，2009，25(4):6－7．

［4］牡義斌．吉勤．葉任高教授中西醫(yī)結(jié)合治療逆轉(zhuǎn)狼瘡性腎炎尿毒癥臨床經(jīng)驗［J］．中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2003，4(11):624．625．