唐麗春 景穎穎*

（上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院，上海 200090）

心臟介入術(shù)中并發(fā)急性心臟壓塞的搶救與護(hù)理

唐麗春 景穎穎*

（上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院，上海 200090）

目的 探討心臟介入治療術(shù)中并發(fā)急性心臟壓塞的急救治療、病情觀察及護(hù)理措施。方法 回顧2010年1月至2012年12月在我院心臟介入治療術(shù)中5例并發(fā)急性心臟壓塞患者的急救、觀察與護(hù)理。結(jié)果 本組病例由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)、正確救治和精心護(hù)理，均痊愈出院。結(jié)論 護(hù)士在心臟介入治療術(shù)前做好各項(xiàng)急救準(zhǔn)備工作；術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)密觀察患者的生命體征、神志及病情變化，及早發(fā)現(xiàn)疾病的先兆癥狀，在成功救治急性心臟壓塞患者中發(fā)揮了重要的作用。

心血管病；介入術(shù)；急性心臟壓塞；搶救；護(hù)理

心血管病介入治療是指采用心導(dǎo)管技術(shù)將各種治療用的器械送入心臟或血管等部位來施行治療[1]。介入治療是目前治療冠心病的重要手段，同時(shí)介入治療的適應(yīng)證范圍不斷擴(kuò)大，絕對(duì)禁忌癥越來越少[2]。心臟介入治療術(shù)有手術(shù)簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，但也有一定的危險(xiǎn)性和并發(fā)癥。急性心臟壓塞是心臟介入治療術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，如果不及時(shí)發(fā)現(xiàn)和救治，可導(dǎo)致患者死亡，而及早的識(shí)別和及時(shí)的處理則可挽救生命[3]。我院心內(nèi)科2010年1月至2012年12月共行心臟介入治療術(shù)521例，在術(shù)中并發(fā)急性心臟壓塞有5例?，F(xiàn)將搶救及護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 對(duì)象

2010年1月至2012年12月在我院心臟介入治療術(shù)中并發(fā)急性心臟壓塞的5例患者，男性2例，女性3例，年齡72～88歲，平均年齡76.4歲。

1.2 病因

3例發(fā)生在安裝永久心臟起搏器術(shù)中，由于電極穿破右心室所致；2例發(fā)生于冠狀動(dòng)脈成形及支架術(shù)中，分別是左前降支、右冠狀動(dòng)脈穿孔導(dǎo)致的急性心臟壓塞。

1.3 臨床表現(xiàn)

本組病例均在心臟介入治療術(shù)中發(fā)生急性心臟壓塞，心電監(jiān)護(hù)提示心率減慢，脈壓縮小?；颊叱霈F(xiàn)面色蒼白、出汗較多，訴胸悶胸痛，繼而精神恍惚、煩躁甚至神志不清。查體頸靜脈怒張，X線下心影增大、心臟搏動(dòng)減弱。

1.4 急救治療

立即停止介入治療、停用抗凝藥物，在X線下心包穿刺（穿刺點(diǎn)為胸骨左緣第五肋間隙心濁音界內(nèi)側(cè)1～2cm），抽出暗紅色不凝血以解除心臟壓塞，恢復(fù)心臟正常的收縮和舒張功能；心包內(nèi)抽出的自體血靜脈回輸，同時(shí)應(yīng)用血管活性藥、快速輸液以維持有效循環(huán)血量和血壓；心包腔內(nèi)置入豬尾巴導(dǎo)管持續(xù)閉式引流3～7d，直至無血性液體抽出，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，癥狀消失，經(jīng)心超證實(shí)無心包積液時(shí)拔除豬尾巴引流導(dǎo)管。

1.5 結(jié)果

患者經(jīng)及時(shí)治療和精心護(hù)理后，均康復(fù)出院。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

①術(shù)前準(zhǔn)備工作：完善各項(xiàng)檢查；術(shù)前3d幫助患者練習(xí)床上大小便，遵醫(yī)囑服用抗凝藥、抗血小板藥物；術(shù)前1d進(jìn)行局部皮膚準(zhǔn)備和碘過敏試驗(yàn)；術(shù)前4h禁飲食，防止術(shù)中嘔吐、誤吸。②備齊急救用品：心導(dǎo)管室備齊急救儀器如心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、臨時(shí)起搏器、吸引器、簡(jiǎn)易呼吸器、氣管插管及心包穿刺用物及各類搶救藥品如腎上腺素、阿托品、多巴胺、代血漿等。③建立靜脈通路：手術(shù)當(dāng)天常規(guī)淺靜脈留置，保證補(bǔ)液通暢和術(shù)中用藥。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 觀察神志面色

患者生命體征及神志的改變往往是心臟壓塞的首發(fā)癥狀[4]。急性心臟壓塞早期由于外周血管灌流不足，出現(xiàn)全身冷汗、面色蒼白、惡心嘔吐、精神萎靡或煩躁不安。

2.2.2 嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)

持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察心電圖的波形，每15min測(cè)量并記錄心律、心率、血壓1次。Glinz報(bào)道在外傷性急性心臟壓塞者，典型的Beck三聯(lián)征只見于35%～40%的患者中[5]。急性心臟壓塞的早期臨床表現(xiàn)不典型而與心臟介入術(shù)的其他并發(fā)癥如冠狀動(dòng)脈急性閉塞、血管神經(jīng)性迷走反射等不易鑒別，若觀察搶救不及時(shí)，可導(dǎo)致心臟驟停、死亡。

2.2.3 并發(fā)癥的鑒別

①心臟壓塞的早期表現(xiàn)主要是由于心臟舒張功能受限，使血壓下降，外周組織灌流不足，且反射性心率減慢[6]。心電圖示低電壓，ST段下移。靜脈注射阿托品、多巴胺，療效不明顯。②冠狀動(dòng)脈急性閉塞是由于嚴(yán)重的心肌缺血，表現(xiàn)為劇烈胸痛、血壓降低、心率減慢。心電圖示ST段抬高或壓低、房室傳導(dǎo)阻滯或室性心律失常。③血管神經(jīng)性迷走反射主要是由于各種刺激因素使膽堿能自主神經(jīng)的張力突然增加，引起內(nèi)臟及肌肉內(nèi)小血管強(qiáng)烈反射性擴(kuò)張，導(dǎo)致血壓急劇下降，心率迅速減慢。心電圖示竇性心動(dòng)過緩，靜脈推注阿托品可解除迷走神經(jīng)對(duì)心臟的抑制，能迅速緩解癥狀。

2.2.4 急救護(hù)理

迅速建立第二條靜脈通路，快速補(bǔ)液增加循環(huán)血量。清理口鼻內(nèi)的分泌物，予面罩高流量吸氧，氧流量4～6L/min，糾正機(jī)體缺氧狀況，改善呼吸功能。配合醫(yī)師行心包穿刺抽液，遵醫(yī)囑應(yīng)用血管活性藥，做好交叉配血等輸血準(zhǔn)備工作。

2.3 術(shù)后護(hù)理

①觀察生命體征：急性心臟壓塞可導(dǎo)致嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)改變，應(yīng)認(rèn)真觀察患者生命體征的變化。在出血停止、拔除豬尾引流管后需繼續(xù)心電監(jiān)護(hù)2～3d。②監(jiān)測(cè)中心靜脈壓：急性心臟壓塞時(shí)心包腔內(nèi)大量血液造成心臟受壓，心包不能擴(kuò)張，心包腔內(nèi)壓力極度升高，導(dǎo)致靜脈血不能回流至右心房和右心室，使中心靜脈壓升高。術(shù)后24h內(nèi)，每1～2h測(cè)量并記錄中心靜脈壓一次，了解血容量補(bǔ)充情況及心臟壓塞治療效果。③觀察心包引流液：觀察記錄引流液的量、色、質(zhì)，判斷有無繼續(xù)出血，出血量多且持續(xù)出血者需做好外科手術(shù)的準(zhǔn)備工作[7]。④記錄24h出入量：尿量是反應(yīng)腎組織灌注、體液平衡的重要指標(biāo)之一。臨床上通過對(duì)尿的量、顏色、比重的觀察和分析，來判斷患者的心腎功能、血容量[8]。根據(jù)患者的血壓、中心靜脈壓、尿量隨時(shí)調(diào)整輸液滴速，改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，使血壓穩(wěn)定在90/60mmHg以上，保證腎臟足夠的血流灌注，預(yù)防急性腎功能衰竭的發(fā)生。⑤導(dǎo)管護(hù)理：妥善固定豬尾導(dǎo)管，避免扭曲、折疊，保持引流通暢。每2h觀察穿刺點(diǎn)敷料有無滲血、滲液。暫停引流時(shí)正壓封管，防止導(dǎo)管堵塞。⑥預(yù)防感染：每日2次用安爾碘液消毒心包穿刺處并敷上無菌紗布，保持局部清潔。

2.4 心理護(hù)理

術(shù)前進(jìn)行心臟介入術(shù)相關(guān)知識(shí)的健康宣教，取得患者合作，提高手術(shù)成功率；術(shù)中關(guān)心安撫患者，給患者安全感，消除緊張恐懼心理，降低心肌耗氧量，減少并發(fā)癥的發(fā)生；術(shù)后給予積極的心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)安慰患者，減輕心理負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

3 討 論

急性心臟壓塞主要是由于冠狀動(dòng)脈破裂或心臟穿孔，心包腔短時(shí)間內(nèi)積聚的液體急劇增多，心包囊不能迅速舒張擴(kuò)大，導(dǎo)致心包腔內(nèi)壓力增高，阻礙心臟舒張充盈，從而導(dǎo)致進(jìn)行性呼吸困難、胸悶、胸痛、血壓下降、全身出冷汗、周圍循環(huán)衰竭等一系列嚴(yán)重的臨床癥狀[9]。冠脈破裂致心臟壓塞是一種危及生命的并發(fā)癥，其發(fā)生與導(dǎo)絲損傷、操作過猛，以及球囊與血管直徑不匹配、充盈球囊的壓力過高有關(guān)。特別是對(duì)于血管迂曲和完全閉塞、鈣化的病變，其發(fā)生率高[7]。起搏器植入術(shù)中并發(fā)心臟壓塞一般由起搏器導(dǎo)線力度不適導(dǎo)致心肌穿孔所致，老年人及擴(kuò)張性心肌病患者右心室壁較薄弱，心肌穿孔發(fā)生率高；經(jīng)冠狀竇放置永久性電極可發(fā)生冠狀竇穿孔致心臟壓塞[10]。因此對(duì)高齡（75歲以上）、擴(kuò)張性心肌病及血管迂曲、閉塞、高度鈣化的患者在進(jìn)行心臟介入治療術(shù)中要嚴(yán)密觀察生命體征、神志和心電圖的變化。

急性心臟壓塞是心臟介入治療術(shù)少見且嚴(yán)重的急性并發(fā)癥，及早判斷心臟壓塞的發(fā)生并進(jìn)行心包穿刺是決定預(yù)后的主要因素[11]。導(dǎo)管室護(hù)士和心臟監(jiān)護(hù)病房護(hù)士必須掌握心臟介入治療術(shù)各類并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)和急救措施，術(shù)前備好搶救的常用藥品、器械。在介入治療術(shù)中和術(shù)后都要嚴(yán)密觀察患者的生命體征和病情變化，如果發(fā)現(xiàn)患者心率先慢后快，繼而面色蒼白、胸悶、胸痛、大汗、呼吸困難、煩燥不安、血壓進(jìn)行性下降（脈壓變?。?、頸靜脈怒張、心音遙遠(yuǎn)等癥狀，應(yīng)首先考慮可能發(fā)生了急性心臟壓塞，立即報(bào)告并配合醫(yī)師搶救。本組病例的成功救治表明，護(hù)士在心臟介入治療術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的生命體征及心率、心律的等情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)急性心臟壓塞的先兆癥狀，正確配合醫(yī)生的急救處理，從而為搶救急性心臟壓塞患者贏得寶貴時(shí)間，促進(jìn)疾病的良好轉(zhuǎn)歸。

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Rescue and Nursing Care of Acute Cardiac Tamponade During Cardiovascular Interventional Operation

TANG Li-chun, JING Ying-ying*
(Yangpu District Central Hospital of Shanghai, Shanghai 200090, China)

Objective Explore intraoperative cardiac interventional treatment of emergency treatment of acute cardiac tamponade, illness observation and nursing measures. Methods Back in January 2010 - December 2012 in our hospital cardiac interventional therapy in 5 cases were complicated with acute cardiac tamponade emergency treatment, observation and nursing of patients. Results This case due to the timely discovery, correct treatment and careful nursing, were recovered from hospital. Conclusion The emergency nurses preoperative interventional treatment on heart ready for work; patients with intraoperative, postoperative close observation of vital signs, consciousness and condition change, early detection of disease premonitory symptoms, the treatment success has played an important role in patients with acute cardiac tamponade.

Cardiovascular disease; Intervention therapy; Acute cardiac tamponade; Rescue; Nursing care

R542.1；R473.5

B

1671-8194（2013）29-0006-02

*通訊作者:E-mail: tlcgreen@163.com