吳 鋒 潘敬舜

(江蘇省寶應(yīng)縣中醫(yī)院，江蘇 寶應(yīng) 225800)

關(guān)節(jié)鏡下清理配合透明質(zhì)酸鈉治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的療效分析

吳 鋒 潘敬舜

(江蘇省寶應(yīng)縣中醫(yī)院，江蘇 寶應(yīng) 225800)

目的 通過(guò)關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)配合透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療骨性關(guān)節(jié)炎，為微創(chuàng)手術(shù)后運(yùn)用透明質(zhì)酸鈉修復(fù)軟骨提供一定的依據(jù)。方法 對(duì)63例骨性關(guān)節(jié)炎進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查，并在關(guān)節(jié)鏡下切削增生肥厚的滑膜組織、清理、修整，術(shù)后予以透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療。結(jié)果 治療后膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛緩解，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善。結(jié)論 采用關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔注射方法治療早、中期膝骨性關(guān)節(jié)炎能明顯改善患者功能，延緩骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病過(guò)程。

關(guān)節(jié)鏡；有限清理；透明質(zhì)酸鈉；關(guān)節(jié)腔注射；膝骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（Knee Osteoarthritis，KOA)是中老年人多發(fā)病、常見(jiàn)病，具有患病率高、病變范圍廣、晚期功能障礙等特點(diǎn)，文獻(xiàn)結(jié)果顯示，在40～60歲的人群中，骨關(guān)節(jié)炎的患病率為10%～17%；60歲以上人群中，骨關(guān)節(jié)炎的患病率達(dá)50%；而在大＞75歲的人群中，骨關(guān)節(jié)炎的患病率達(dá)80%。已成為影響老年人生活質(zhì)量的主要疾病之一，女性較男性多見(jiàn)[1]。我院應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡對(duì)63例膝骨關(guān)節(jié)病患者進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下有限清理并配合透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療，早、中期骨性關(guān)節(jié)炎取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共63例，男27例，女36例，年齡45～75歲，平均60歲；病程5個(gè)月～20年，63例均經(jīng)X線片及MRI檢查確診為骨性關(guān)節(jié)炎；術(shù)前均曾行3個(gè)月以上的非手術(shù)治療，但療效不佳，影響日常生活。

1.2 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)制定的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》(2007年版)中有關(guān)膝骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：①近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；②X線片(站位或負(fù)重位)示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成；③關(guān)節(jié)液(至少2次)清亮、黏稠，WBC＜2000個(gè)/mL；④中老年患者(≥40歲)；⑤晨僵≤30min；⑥活動(dòng)時(shí)有骨擦音。結(jié)合臨床、實(shí)驗(yàn)室及X線檢查，符合①+②條或①+③+⑤+⑥條或①+④+⑤+⑥條，可診斷膝骨性關(guān)節(jié)炎。

1.3 X線分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

O級(jí)：關(guān)節(jié)間隙正常；Ⅰ級(jí)：可能有骨贅，關(guān)節(jié)間隙可疑變窄；Ⅱ級(jí)：有明顯的骨贅形成，關(guān)節(jié)間隙輕度變窄；Ⅲ級(jí)：關(guān)節(jié)間隙變窄較明顯，中等量骨贅；Ⅳ級(jí)：關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄，大量骨贅硬化存在。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①患者0A程度嚴(yán)重，關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄，有手術(shù)適應(yīng)證；②對(duì)試驗(yàn)藥物過(guò)敏或過(guò)敏體質(zhì)者；③合并心、肝、腎、腦、內(nèi)分泌系統(tǒng)和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病患者。

1.5 治療方法

1.5.1 關(guān)節(jié)鏡下有限清理

手術(shù)方法：取常規(guī)髕腱內(nèi)外側(cè)入路，首先按順序檢查髕上囊、髕股關(guān)節(jié)、外側(cè)溝、股外側(cè)脛股關(guān)節(jié)間室、髁間窩、內(nèi)側(cè)股脛關(guān)節(jié)間室和外側(cè)溝，全面了解關(guān)節(jié)內(nèi)病變情況。手術(shù)內(nèi)容包括修整磨損的半月板，取出游離體；磨削臺(tái)階狀軟骨缺損區(qū)和影響關(guān)節(jié)活動(dòng)的骨性阻擋，用刨刀輕柔打磨髕股關(guān)節(jié)，軟骨缺損區(qū)鉆孔減壓；鏡下刨削部分增生肥厚的滑膜組織；大量生理鹽水行關(guān)節(jié)沖洗，清除關(guān)節(jié)內(nèi)致痛物質(zhì)，去除剝脫分離和不穩(wěn)定的軟骨碎屑[3]。手術(shù)完成后再次對(duì)關(guān)節(jié)腔進(jìn)行動(dòng)態(tài)檢查，確認(rèn)術(shù)前癥狀消失后，然后大棉墊加壓包扎3d，置引流管平均，24h后去除引流管。

1.5.2 透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔注射

術(shù)后3d用玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉（商品：施沛特，山東正大福瑞達(dá)公司生產(chǎn)），每周1次，4次為1個(gè)療程。患者取平臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，常規(guī)膝部皮膚消毒后，用濃度2%的利多卡因2mL行局麻，并直接選用髕骨外側(cè)入路穿刺進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)。如有關(guān)節(jié)積液應(yīng)抽吸干凈，吸無(wú)回血后注入玻璃酸酸鈉25mg(2.5mL)。注射完畢后屈伸膝關(guān)節(jié)5min，以使藥物均勻涂布于關(guān)節(jié)軟骨表面。每周注射1次，4次為1個(gè)療程。

1.5.3 功能鍛煉

麻醉過(guò)后即開(kāi)始進(jìn)行肌肉鍛煉及直腿抬高鍛煉，超過(guò)100次/d者允許下地，1周后拆線出院。定期門(mén)診復(fù)查，指導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練3～6個(gè)月。合理的功能鍛煉是指非負(fù)重的功能訓(xùn)練，以保持關(guān)節(jié)最大活動(dòng)度，增強(qiáng)關(guān)節(jié)周?chē)∪饬α?，增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，尤其對(duì)老年人，股四頭肌鍛煉對(duì)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的治療非常重要。研究證實(shí)，增加膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的練習(xí)以等張收縮為主，需要在沒(méi)有阻力的情況下進(jìn)行，否則可能加重受累關(guān)節(jié)的病變。增加肌肉力量的活動(dòng)以等長(zhǎng)收縮為主，需要在保持關(guān)節(jié)位置固定的情況下，進(jìn)行肌肉抗阻力鍛煉。

1.6 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。臨床控制：疼痛等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，積分減少≥95%，X線顯示正常。顯效：疼痛等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限，積分減少≥70%，＜95%，X線顯示明顯好轉(zhuǎn)。有效：疼痛等癥狀基本消除，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，積分減少≥30%，＜70%，X線顯示有好轉(zhuǎn)。無(wú)效：疼痛等癥狀和關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)明顯改善，積分減少不足30%，X線顯示無(wú)改變。

2 結(jié) 果

63例中例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者中，關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后合并玻璃酸鈉注射4次后，有55例得到6～8個(gè)月的隨診，術(shù)后關(guān)節(jié)功能均超過(guò)術(shù)前水平。按Lysholm評(píng)分，術(shù)前檢查均為差，術(shù)后優(yōu)54例，良5例，可4例。本組病例的優(yōu)良率93%，目前尚無(wú)復(fù)發(fā)需再次手術(shù)者。

3 討 論

隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎早期的優(yōu)越性已被普遍認(rèn)同，近年有的學(xué)者對(duì)其手術(shù)方法有爭(zhēng)議和改進(jìn)，關(guān)節(jié)鏡下廣泛清理術(shù)由于切除過(guò)多的正?；そM織，過(guò)度擾亂關(guān)節(jié)的生理功能，創(chuàng)傷大，具有盲目性，不利于術(shù)后關(guān)節(jié)功能和癥狀的改善[5]。因此目前趨向于有限化清理，術(shù)中直視下有效的清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)剝脫游離的組織，修整磨損破裂的半月板及關(guān)節(jié)軟骨，擴(kuò)大增生狹窄的踝間窩，清除關(guān)節(jié)內(nèi)致病的病損組織和炎性介質(zhì)恢復(fù)了關(guān)節(jié)面的平整性，改善了關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，對(duì)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎早、中期具有肯定的療效。術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉，加大關(guān)節(jié)腔內(nèi)玻璃酸鈉的濃度，不僅可以預(yù)防處于病變條件下的軟骨的退行性改變，對(duì)已經(jīng)發(fā)生退行性改變的關(guān)節(jié)軟骨也具有修復(fù)和改善作用，玻璃酸鈉在關(guān)節(jié)滑液中濃度的提高，可以及早恢復(fù)和穩(wěn)定關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，增強(qiáng)關(guān)節(jié)滑液的黏稠性和滑潤(rùn)功能，使軟骨表面和軟骨缺損處重新形成一個(gè)屏障，抑制炎癥反應(yīng)，防止軟骨基質(zhì)進(jìn)一步破壞和流失，修復(fù)軟骨，促進(jìn)軟骨愈合與再生，并在關(guān)節(jié)腔內(nèi)起潤(rùn)滑、屏障以及緩沖應(yīng)力作用，進(jìn)而保護(hù)軟骨、維持軟骨基質(zhì)完整等功能阻止病情進(jìn)一步發(fā)展，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度[6]?？傊?，關(guān)節(jié)腔有限清理術(shù)配合并玻璃酸鈉注射治療KOA，具有創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，恢復(fù)快，推遲了關(guān)節(jié)置換的手術(shù)時(shí)間，是目前治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的早、中期一種理想有效的方法。

[1] 呂厚山.關(guān)節(jié)炎外科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2002:25-35.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)[J].中國(guó)臨床醫(yī)生雜志,2008,36(1):28-30.

[3] 劉玉杰,周勇剛,蔡醑,等.局麻關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的療效[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2001,26(7):529-531.

[4] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2002:351-352.

[5] 陳堅(jiān),杜麗茹,呂厚山.膝關(guān)節(jié)鏡改善骨性關(guān)節(jié)炎患者疼痛和關(guān)節(jié)功能的中期療效及適應(yīng)證探討[J].中國(guó)臨床康復(fù),2004,8(29): 6282-6283.

[6] 凌沛學(xué).透明質(zhì)酸[M].北京:中國(guó)輕工業(yè)出版社,2000:132-151.

Efficacy Analysis Under the Arthroscopy Cleaning with Sodium Hyaluronate Treat Knee Osteoarthritis

WU Feng, PAN Jing-shun
(Baoying TCM Hospital, Baoying 225800, China)

Objective By observing arthroscopic limited debridement with sodium hyaluronate intra-articular injection treatment of osteoarthritis and provide a basis for minimally invasive surgery, the use of sodium hyaluronate repair cartilage. Methods 63 patients with osteoarthritis of arthroscopy and arthroscopic synovial tissue hyperplasia hypertrophy cutting, cleaning, trimming to be intra-articular injection of sodium hyaluronate therapy after surgery. Results After treatment of knee swelling, pain relief, improved knee range. Conclusion Arthroscopic debridement sodium hyaluronate intra-articular injection method of treatment as early as the mid-term knee osteoarthritis significantly improve patient function, and delay the onset of osteoarthritis process.

Arthroscopic; Limited cleanup; Sodium hyaluronate; Intra-articular injection; Knee osteoarthritis (KOA)

R684.3

B

1671-8194（2013）20-0014-02