王 維

（吉林省白城中醫(yī)院，吉林 白城 137000）

淺談有機(jī)磷類中毒的臨床護(hù)理及其體會

王 維

（吉林省白城中醫(yī)院，吉林 白城 137000）

有機(jī)磷類中毒；臨床護(hù)理；體會

有機(jī)磷類中毒（AOIP）是內(nèi)科常見急癥之一，發(fā)病急，病情發(fā)展迅速，如沒有得到及時(shí)救治和合理護(hù)理，常因氣管痙攣、肺水腫、中樞性呼吸衰竭和護(hù)理并發(fā)癥而導(dǎo)致死亡。可見，有機(jī)磷類中毒的急救和護(hù)理對患者的重要性。本文從護(hù)理方面論述搶救急性有機(jī)磷中毒的心得體會，以提高臨床搶救的成功率。

1 盡早徹底洗胃

1.1 洗胃時(shí)機(jī)的選擇

無論患者中毒時(shí)間多長均應(yīng)洗胃。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，洗胃越早效果越佳，一般不超過服毒后6h。有機(jī)磷類中毒11h后，尸檢胃腸腔仍有明顯的藥物氣味[1]。因此，對有機(jī)磷類中毒者應(yīng)不受時(shí)間限制，予以立即、反復(fù)、徹底洗胃[2]。

1.2 正確選擇洗胃液

有機(jī)磷類中毒可用2%碳酸氫鈉、1∶5000高錳酸鉀液、生理鹽水和清水等作為洗胃液，敵百蟲中毒禁用碳酸氫鈉，1605、樂果中毒禁用高錳酸鉀。如難以判斷何種有機(jī)磷類中毒，最好用生理鹽水或清水洗胃。洗胃液也可用1‰腎上腺素[3]，實(shí)踐表明可發(fā)揮保護(hù)胃黏膜，防止胃黏膜出血的作用。洗胃液的溫度以30～35℃為宜，過高過低均不利于患者搶救和恢復(fù)。

采用活性炭胃腸灌洗的方法可清除胃腸道有機(jī)磷類[4]，因?yàn)榛钚蕴吭谖改c道不易被吸收，具有吸附作用，主要吸附胃腸道殘留毒物和胃腸分泌的毒物。0.9%氯化鈉溶液是常用洗胃液，也有提倡使用0.45%氯化鈉溶液，因其經(jīng)胃腸吸收入血后，相對低于晶體滲透壓，產(chǎn)生極強(qiáng)的利尿作用，促進(jìn)毒物的排泄，不致產(chǎn)生溶血反應(yīng)[5]。

1.3 采用全自動洗胃機(jī)洗胃

每次進(jìn)胃的液量可控制在300～500mL，灌洗時(shí)頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，插入胃管前注意取出義齒。

1.4 導(dǎo)瀉

洗胃結(jié)束后，遵醫(yī)囑給予20mg呋塞米加入小壺，并予50～100mL 33%硫酸鎂口服或經(jīng)胃管打入進(jìn)行導(dǎo)瀉，但腎功能不全或昏迷者不宜采用硫酸鎂。

2 快速建立靜脈通道及應(yīng)用利尿劑

快速足量的補(bǔ)液和應(yīng)用利尿劑是促進(jìn)毒物排泄，搶救有機(jī)磷中毒的重要措施，而建立良好的靜脈通路是快速給藥的前提。因此，應(yīng)在最短的時(shí)間內(nèi)以最快的速度建立兩條靜脈通路，必要時(shí)應(yīng)用靜脈留置針，并準(zhǔn)確記錄補(bǔ)液量和靜脈給藥的量和時(shí)間。

3 皮膚護(hù)理

患者洗胃大多為仰臥位，有的在床上翻動，有的意識不清，有的大小便失禁，加之患者出汗，這些因素可能導(dǎo)致壓瘡的出現(xiàn)，因此，皮膚護(hù)理的重點(diǎn)在于壓瘡的預(yù)防[6]。

4 阿托品化的觀察

患者中毒程度和體質(zhì)不同，阿托品化所需的劑量也不同，護(hù)理人員必須密切觀察患者病情變化，注意觀察是否出現(xiàn)阿托品化與中毒的表現(xiàn)，因?yàn)榘⑼衅坊桶⑼衅分卸镜谋憩F(xiàn)極為相似，應(yīng)嚴(yán)格區(qū)分。應(yīng)用劑量以既能抵抗M樣癥狀，又不致造成過量中毒為度；有條件者，應(yīng)與快速同步動態(tài)觀察膽堿酯酶活力相結(jié)合，其優(yōu)勢在于避免了用藥的機(jī)械性和盲目性，也避免了抗膽堿劑的不足，過量。所以，達(dá)到阿托品化后，應(yīng)逐漸減少用藥量或延長用藥間隔時(shí)間，預(yù)防阿托品中毒的發(fā)生。

5 膽堿酯酶復(fù)能劑的應(yīng)用

氯磷定、解磷定和雙復(fù)磷為肟類解毒劑，能恢復(fù)乙酰膽堿酯酶活力，解除煙堿樣毒作用，一般主張與阿托品合用，可提高療效。以往認(rèn)為，復(fù)能劑只作用于形成不久的磷?；憠A酯酶，數(shù)日后該酶“老化”，難以恢復(fù)其活性。但研究表明[7]，中毒72h后應(yīng)用復(fù)能劑仍可能復(fù)活老化酶，用藥在遵循“早期、足量、反復(fù)持續(xù)”原則基礎(chǔ)上，根據(jù)膽堿酯酶活力檢測結(jié)果確定使用劑量，直至膽堿酯酶活力達(dá)正常80%左右。

6 反跳先兆癥狀的觀察

反跳是有機(jī)磷類中毒最嚴(yán)重的并發(fā)癥，病死率極高。反跳癥狀與阿托品化癥狀相反，注意觀察多有先兆癥狀，如患者出現(xiàn)以下癥狀應(yīng)引起足夠重視：由煩躁變?yōu)榘察o，面色由紅變白，腋下出汗，瞳孔變小，體溫下降，流涎，胸悶氣短，輕咳，肺部濕啰音，頭痛頭暈、精神萎靡不振、肌肉震顫等。病情進(jìn)展迅速可出現(xiàn)肺水腫、休克、心律失常、呼吸衰竭，甚至死亡。

中間綜合征是在AOIP后1～4d出現(xiàn)以屈頸肌與四肢近端肌肉、顱神經(jīng)支配的肌肉以及呼吸肌的臨床表現(xiàn) ，是急性有機(jī)磷農(nóng)藥神經(jīng)中毒作用所致的臨床綜合征之一。如果發(fā)現(xiàn)患者呼吸減慢、胸腹呼吸運(yùn)動不協(xié)調(diào)、發(fā)音困難，不易解釋的多汗、心動過速等，應(yīng)及時(shí)作動脈血?dú)鈾z查，以盡早發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭。當(dāng)患者急性中毒癥狀已消失，神志清楚，又出現(xiàn)了聲音嘶啞、四肢麻木、腱反射減弱或消失、胸悶、口唇發(fā)紺、肺部呼吸音低，即為中間綜合征所致呼衰，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師并轉(zhuǎn)上一級醫(yī)院行呼吸機(jī)治療。

7 尿潴留的觀察和護(hù)理

對于無昏迷及其他情況的患者來說，當(dāng)使用阿托品過量時(shí)，可出現(xiàn)尿潴留。此時(shí)可采用物理刺激的方法，如下腹部膀胱區(qū)可用熱毛巾按摩、聽流水聲等，鼓勵(lì)患者自行排尿；否則為患者行導(dǎo)尿術(shù)，并加強(qiáng)病情觀察和臨床護(hù)理。

8 飲食護(hù)理

AOIP反跳現(xiàn)象與飲食時(shí)間有密切關(guān)系。為避免反跳現(xiàn)象的發(fā)生，中毒患者24h必須絕對禁食，重度中毒應(yīng)禁食1～2d以上。大部分有機(jī)類經(jīng)肝臟生物轉(zhuǎn)化后產(chǎn)生活化作用，如果進(jìn)食過早，體內(nèi)毒物本身及其代謝產(chǎn)物尚存，食物刺激膽汁分泌并進(jìn)入腸道，毒物被再次吸收，出現(xiàn)膽堿能神經(jīng)亢進(jìn)危象甚或死亡。研究表明，不恰當(dāng)進(jìn)食也是反跳的重要原因之一[8]。飲食宜清淡，應(yīng)遵循流質(zhì)-半流質(zhì)-普食的順序，不用高脂、高蛋白、高糖類食物，溫度要適宜。

9 口腔護(hù)理

向患者說明口腔護(hù)理的重要性和意義，用濕鹽水紗布清拭口腔，口腔內(nèi)明顯要時(shí)使用冰水濕潤口腔或清潔小冰塊口含，口唇用甘油涂抹。以達(dá)到口腔清潔，防止口腔感染之目的。

[1]秦忠智,游春華.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒洗胃時(shí)應(yīng)注意的問題[J].中國誤診學(xué)雜志,2002,2(5):790-791.

[2]黃海忠.急性重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒56例救治體會[J].現(xiàn)代診斷與治療,2003,14(1):58-59.

[3]史愛珍,嚴(yán)翎.去甲腎上腺素液洗胃搶救重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2002,37(2):118-119.

[4]周美豐,馮志娟,鮑琴華,等.活性炭胃腸灌洗搶救重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的臨床研究[J].實(shí)用護(hù)理雜志,2000,16(9):5-6.

[5]游潤惠,曾清.間斷反復(fù)洗胃搶救急性有機(jī)磷重度中毒病人的體會[J].四川醫(yī)學(xué),2002,23(1):108-109.

[6]李丹.壓瘡的臨床護(hù)理和預(yù)防性護(hù)理[J].中國醫(yī)藥指南,2011,9(6): 152-153.

[7]戴建溪,李霖.抗膽堿劑治療有機(jī)磷中毒阿托品化指標(biāo)的重新評價(jià)[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志,2003,23(9):548-549.

[8]張艷芹.有機(jī)磷中毒患者反跳原因的預(yù)防[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2001,5(10):792-794.

R473.5

：A

：1671-8194（2013）02-0325-02