付明華

2011年9月10日我院收住一孕婦，在剖宮產(chǎn)術(shù)后30 h并發(fā)急性肺血栓性栓塞，經(jīng)全院婦產(chǎn)科、內(nèi)科、麻醉科共同搶救無效死亡，現(xiàn)將該病例詳細情況介紹如下。

1 病例摘要

患者，女，29歲，因停經(jīng)41+6周，無腹痛，要求行剖宮產(chǎn)終止妊娠于11年9月10日8:10分入住我院婦產(chǎn)科。該產(chǎn)婦為G2P1，平素月經(jīng)規(guī)律，LMP:10年11月21日，ECD:11年8月28日。入院時查體:T:36.5℃，P:108次/min，BP:130/80 mm Hg。一般狀態(tài)佳，心肺聽診無異常。產(chǎn)科情況;兒頭下方，胎心音;140次/min，無宮縮。肛診查:宮口開大2.0 cm，胎膜未破。產(chǎn)科B超回報:胎頭位于下方，雙頂徑為9.6 cm，胎心胎動良好，羊水深5.4 cm。心電圖回報:竇性心動過速，大致正常心電圖。入院診斷:二胎一產(chǎn)，孕41+6周，LOA待產(chǎn)?；颊呒凹覍僖蛘湎簣詻Q要求行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，故于入院當日在硬膜外麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中經(jīng)過順利，術(shù)后抗炎治療，術(shù)后24 h撥出留置尿管，囑其床上活動，于術(shù)后30 h其丈夫扶其起床時，患者突然出現(xiàn)極度呼吸困難，口唇顏面青紫，立即給產(chǎn)婦高流量氧氣吸入，同時上心電監(jiān)護，并建立兩路靜脈通路，給予呼吸中樞興奮劑，可拉明0.75 g、洛貝林3 mg、強爾心2 mg靜脈推注，此時患者一般狀態(tài)欠佳，意識不清，血壓測不到，呼吸停止，立即行氣管插管，見口腔及喉部為血性分泌物及凝血塊，心電監(jiān)護顯示心動過緩，心率由68次/分，很快減慢至42次/分.立即給與心臟三聯(lián)針:阿托品1 mg、腎上腺素1 mg、利多卡因100 mg靜脈推注，此時仍然沒有呼吸，心率仍然下降，接近停搏，立即行人工胸外按壓，同時給予氨茶堿0.25 g緩慢靜脈推注，碳酸氫鈉100 mg靜脈推注，去甲腎上腺素1 mg，此時心電監(jiān)護監(jiān)測心臟停搏，并且雙側(cè)瞳孔散大，經(jīng)積極搶救30 min無效，臨床死亡。當時死亡原因初步考慮肺栓塞的可能性大，但也不能完全除外心臟猝死的可能。于30 d后死檢報告分析說明:(1)肺動脈主干有長約8.0 cm，直徑1.2 cm血栓阻塞。(2)右肺上下葉肺動脈兩分支被混合性血栓栓塞，栓子主要來源是靜脈系統(tǒng)。(3)腦心肺等重要生命器官無致死性疾病病理改變。尸檢死因診斷:直接死因方面:肺動脈血栓性栓塞。根本死因方面:妊娠致靜脈血栓形成，血栓脫落。

2 討論

急性肺栓塞(PE)是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈引起急性肺動脈引起急性肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。［1］肺血栓栓塞(pTE)是肺栓塞(PE)的一種類型，PTE為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。PTE為PE最常見的類型，國外報道肺栓塞是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，我國孕產(chǎn)期肺栓塞僅見少數(shù)個案并報道，我國診斷率低的原因主要是產(chǎn)科臨床醫(yī)生普遍對本病的認識不足，且低尸檢率和缺乏有效的設(shè)備也是主要原因。研究表明妊娠婦女靜脈血栓栓塞的發(fā)生率較非孕婦女高5倍，主要是妊娠期增大的子宮壓迫盆腔靜脈所致，血液處于高凝狀態(tài)。［2］高凝狀態(tài):孕期由于凝血因子增加，抗凝血因子水平下降，纖溶活性降低，血小板激活增加，從而使得孕期出現(xiàn)高凝狀態(tài)，而胎盤產(chǎn)生一般纖溶酶原激活劑抑制物使孕晚期纖溶系統(tǒng)被抑制更為明顯。血管壁損傷:分娩可導(dǎo)致盆腔血管損傷及胎盤附著處血管的變化，尤其陰道產(chǎn)或剖宮產(chǎn)時最為明顯。其他因素:孕期或產(chǎn)褥期長期臥床，多產(chǎn)、經(jīng)產(chǎn)婦、高齡產(chǎn)婦及骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)等，均易發(fā)生靜脈血栓栓塞，手術(shù)分娩時，肺栓塞的危險性可增加2～8倍。

該病例為剖宮產(chǎn)術(shù)后，是發(fā)生肺栓塞的誘因，且產(chǎn)后發(fā)生肺栓塞的死亡率極高，甚至猝死。臨床醫(yī)生應(yīng)高度警惕孕產(chǎn)期及產(chǎn)后肺栓塞的可能，對存在高危因素的孕產(chǎn)婦應(yīng)早期診斷，并在內(nèi)科醫(yī)生幫助下給予早期治療，以減少孕產(chǎn)婦死亡。

［1］雷寒，等.內(nèi)科學(xué).第6版.人民衛(wèi)生出版社，2009:74.

［2］于琴.產(chǎn)科猝死的原因及預(yù)防的臨床分析.中國醫(yī)學(xué)論壇，2008，3:89-90.