董麗萍

（吉林省白城中心醫(yī)院，吉林 白城 137000）

34例不典型急性心肌梗死診治的臨床分析

董麗萍

（吉林省白城中心醫(yī)院，吉林 白城 137000）

急性心肌梗死；診治；臨床分析

心內(nèi)科臨床實踐中，急性心肌梗死患者數(shù)量較多，因其病情兇險、病死率較高，一直是診療工作中得到重視的一種急危重癥。早期診斷并采取積極有效的治療措施救治患者，可以達到降低病死率，改善預后的目的。典型的急性心肌梗死病例診斷并不困難，依據(jù)其胸骨后壓榨性或緊縮性疼痛之典型表現(xiàn)，同時結合心電圖、心肌酶譜和肌鈣蛋白等輔助檢查及可明確診斷。但對于首發(fā)癥狀不典型的心肌梗死患者，由于其表現(xiàn)不典型，有時沒有做相應輔助檢查，有可能漏診或誤診，沒有抓住治療時機，甚或?qū)ι踩斐晌：?。大量臨床實踐證明，不典型急性心肌梗死患者占到患者總數(shù)的30%左右[1]。為了使不典型急性心肌梗死患者得到積極有效的治療，必須做到早發(fā)現(xiàn)、早期診斷，降低病死率，現(xiàn)將吉林省白城中心醫(yī)院近年來診治的34例不典型病例分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組34例患者均符合2000年歐洲心臟病學會/美國心臟病學會對急性心肌梗死的重新定義[2]，其中，男性18例，女性16例；年齡介于43～89歲，平均（中位）年齡62歲；既往有高血壓病史者12例，糖尿病史者8例。

1.2 臨床表現(xiàn)

所有患者均出現(xiàn)不明顯胸痛，其中右側胸痛3例，劍突下及偏左側5例，劍突下及偏右側和下背痛各2例，饑餓感2例，臍周、下頜和右肩部疼痛各1例；10例患者僅有胸悶無疼痛感。3例患者伴有腦梗死，1例患者伴有心臟驟停；腹痛患者中，體格檢查見2例患者出現(xiàn)壓痛，伴惡心、嘔吐、乏力等表現(xiàn)。2例患者出現(xiàn)低血壓、休克樣表現(xiàn)，上消化道出血1例。

2 結 果

2.1 誤診、疑診和確診情況分析

20例患者就診時即確診，占58.82%，其余為誤診和疑診患者。6例患者就診時即誤診（17.65%），由于門診處理無效，誤診疾病包括肩周炎、急性胃炎、急性腸炎、胃食管反流病、急性膽囊炎、肋間神經(jīng)痛等；8例為疑診患者（23.53%），入院時以其他疾病作為主要診斷住院，未排除心肌梗死。誤診和疑診患者住院后，經(jīng)進一步輔助檢查明確診斷。

2.2 心肌梗死部位和治療結果分析

19例梗死部位為心前壁，8例梗死部位為心下壁（其中1例伴右室梗死），1例梗死部位為心內(nèi)膜下，6例表現(xiàn)為非ST段抬高。確診后，經(jīng)積極治療，治愈28例，死亡6例。

3 討 論

對于急性心肌梗死患者來說，只有做到早期診斷和早期治療，才能達到提高患者存活率和生活質(zhì)量的目的。對于體格檢查有典型缺血性胸痛的患者，一般都能做到早期診斷和早期治療，可以獲得較好的治療效果。臨床表現(xiàn)為非典型急性心肌梗死的診斷，只要醫(yī)生能提高認識并給予足夠的重視，不過分拘泥于典型急性心肌梗死病史或典型癥狀，一般能早期作出診斷并得到及時治療，這可大幅度降低非典型急性心肌梗死的漏診率、誤診率，提高診斷符合率和治療效果。要達到上述之目的，要求醫(yī)務工作者要同時掌握典型和非典型急性心肌梗死的臨床特點，以便及時發(fā)現(xiàn)和救治病患。對于可疑病例，應盡早做ECG和心肌酶學檢查，有助于非典型急性心肌梗死的早期診斷和積極有效的搶救治療。

心肌血流灌注與心肌對血流需要之間的平衡被破壞可致心肌缺血，由此可導致心肌梗死，進而造成心肌細胞壞死、死亡。當患者出現(xiàn)胸痛、上臂痛、上腹痛、下頜與頸部疼痛以及饑餓感等不適癥狀懷疑有心肌缺血與壞死，心肌壞死合并的惡心、嘔吐、乏力等不適癥狀持續(xù)時間一般在20min以上。但是，個別心肌壞死患者可以沒有任何的癥狀，在心肌缺血發(fā)生后，大約需要15min左右的時間細胞才能死亡。因而，醫(yī)生在臨床實踐中必須注意，患者及其病情各具特點，可能出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)。肌鈣蛋白、CK-MB、肌紅蛋白是常用于心肌梗死患者的輔助檢查項目，肌鈣蛋白是敏感性（真陽性率）最高的指標。心電圖通常被認為是急性心肌梗死最常用、較為簡便的診斷手段，對于ST段抬高型心肌梗死具有較高的特異度（真陰性率），但由于患者的個體差異有時心電圖表現(xiàn)并不典型甚至出現(xiàn)非心肌梗死心電圖之變現(xiàn)。所以，對于心肌梗死患者來說，有時正常的心電圖并不能完全排除該病，必須結合其他輔助檢查以作出診斷和鑒別診斷。

臨床實踐中，不典型急性心肌梗死誤診或漏診的原因表現(xiàn)在以下幾個方面：①由于經(jīng)治醫(yī)生只注重觀察患者的腹部或相關部位癥狀，忽視了胸悶、胸痛和低血壓等伴隨癥狀。②沒有警惕或認識到不典型急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)及其特點。③被已有其他病史掩蓋了心梗之表現(xiàn)。④對發(fā)病早期心電圖檢查結果不典型者，未行動態(tài)觀察。⑤只注重本專業(yè)，沒有全面考慮可能的所有診斷。⑥只注重老年人群，少重視青中年人群。

要早期發(fā)現(xiàn)癥狀不典型急性心肌梗死患者，應做到：未查明40歲以上急性腹痛的發(fā)生原因，尤其是合并心肌梗死危險因素和有冠心病史的患者，應考慮是否為急性心肌梗死的可能，注意密切觀察是否出現(xiàn)胸悶、胸痛和血壓的異常變化，結合心電圖檢查結果，必要時動態(tài)檢測心肌酶譜結果，防止誤診和漏診，提高早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和搶救成功率，挽救患者的生命。具體措施為：①對經(jīng)解痙、止痛措施無效的上腹部疼痛患者，一定要先檢查心電圖，并密切觀察心率、心律、血壓是的異常變化，動態(tài)觀察臨床癥狀加重者的心電圖及心肌酶譜的異常變化，以便早期作出診斷。②對經(jīng)常規(guī)止痛不緩解的持續(xù)腹痛患者，為降低疼痛引起的精神過度緊張、減輕自主神經(jīng)的張力，可預防性含服硝酸甘油和鎮(zhèn)靜劑。對合并心臟外疾病且經(jīng)治療無效的患者，可能病情較為復性，應注意做好鑒別診斷，以利及早發(fā)現(xiàn)和及早診斷，從而及早實施救治措施。

對于臨床表現(xiàn)不典型的急性心肌梗死，只要臨床醫(yī)生能夠提高警惕和認識，明確具備下述臨床體征中的2個即可作出診斷：①典型癥狀（胸骨后壓榨性或緊縮性疼痛）；②心電圖檢查有典型Q波之表現(xiàn)[3]；③肌鈣蛋白或心肌酶譜測定值升高。絕不能過分強調(diào)典型心肌梗死病史或典型的癥狀，絕不過分依賴心電圖之檢查結果，積極做好鑒別診斷，達到最大限度地降低非典型心肌梗死的漏診、誤診誤治的幾率，通過積極合理的治療，改善心肌梗死患者的預后。對于高危人群和中老年人，應將心電圖最為一項常規(guī)檢查，因為冠心病以中老年人群多見，同時存在的易感因素程度不同，對就診者都應行心臟方面的體格檢查和輔助檢查，避免漏診和誤診；對于可疑病例，在必要體格檢查基礎上，應盡早做心電圖和心肌酶學檢查，必要時進行動態(tài)觀察，有助于疾病的早期診斷和治療。

[1] 唐琦峰,錢燕寧.心肌型脂肪酸結合蛋白在心肌損害評價中的應用[J].國外醫(yī)學·心血管疾病分冊,2004,31(3):163-165.

[2] Alper JS,Thygesenk,Antman E,et al.Myocardial infarction rardefined:a consensus doncument of the redryintition krmyocardial infovrction[J].J AM Coll Caidiol,2000,36(3):959.

[3] 趙水平,胡大一.心血管疾病診療指南解讀[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.

R542.2+2

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1671-8194（2013）18-0157-02