劉翔龍 孫建偉

（慶陽市人民醫(yī)院普外一科，甘肅 慶陽 745000）

基層醫(yī)院診治外傷性脾破裂25例體會(huì)

劉翔龍 孫建偉

（慶陽市人民醫(yī)院普外一科，甘肅 慶陽 745000）

診治；外傷性脾破裂；體會(huì)

腹膜刺激征和腹腔內(nèi)出血是脾臟損傷的主要臨床表現(xiàn)，脾損傷嚴(yán)重時(shí)可在短時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致休克，甚至死亡，處理必須要及時(shí)。脾損傷除具有嚴(yán)格適應(yīng)證的可行非手術(shù)治療外，絕大部分治療都需急診手術(shù)[1-2]。非手術(shù)治療的嚴(yán)格適應(yīng)證為：脾臟表淺裂傷或脾包膜傷，除外腹腔其他臟器損傷及嚴(yán)重的合并傷，經(jīng)腹腔穿刺，B超或CT等檢查確診，脾脾損傷非手術(shù)治療的具體內(nèi)容包括：青壯年或兒童老年患者無明顯內(nèi)臟損傷；暴力較輕如跌傷，拳擊腳踢傷，非機(jī)動(dòng)車禍；腹痛不劇烈，腹膜炎體征不明顯，移動(dòng)性濁音陰性；休克代償期或者無休克；B超顯示離開脾門的局限性隆起，液性暗區(qū)或規(guī)則低回聲區(qū)＜4cm，血常規(guī)：HB＞90g/L，HCT＞30%，筆者對(duì)28例在2003至2005年底來我院治療的外傷性脾破裂患者的資料做了分析，現(xiàn)做如下總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者25例，女5例，男20例，年齡最小13歲，最大52歲，18例車禍，4例墜落傷，3例因撞擊受傷。入院時(shí)間5h～4d，其中20例是在受傷后24h內(nèi)入院，5例在72～96h入院，住院時(shí)間最短8d，最長22d，本組無死亡病例。

1.2 臨床表現(xiàn)

本組25例，傷后左上腹痛伴壓痛者23例，其中傷后腹痛明顯緩解者1例，6例伴休克，腹部脹痛不適伴心率加快，血壓不穩(wěn)者7例，腹腔穿刺抽出不凝血23例，B超檢查25例，發(fā)現(xiàn)脾臟有低回聲區(qū)20例，脾包膜不完整12例，其中發(fā)現(xiàn)脾周有液性暗區(qū)19例，腹腔積液15例。

1.3 脾臟損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

脾損傷程度是根據(jù)第六屆全國外科脾臟外科學(xué)術(shù)研討會(huì)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)來劃分的，脾損傷可分為4個(gè)等級(jí)，脾被膜下破裂或輕度損傷為I級(jí)，脾裂傷程度＜5cm，深度在1cm以內(nèi)，脾裂傷總長度＞5cm，深度＞1cm的為II級(jí)。III級(jí)脾破裂傷及脾門部或脾葉血管受損或脾臟部分離斷。脾蒂受損或脾大范圍破裂，脾動(dòng)靜脈主干受損為IV級(jí)。本組I級(jí)2例，II級(jí)5例，III級(jí)4例IV級(jí)14例。

1.4 手術(shù)方法與結(jié)果

本組病例中1例行脾修補(bǔ)，22例全脾切除，2例自體脾移植加全脾切除，所有患者術(shù)后均無再出血，痊愈后出院。

1.5 診斷

若在左第7肋骨中心的左胸中伴有疼痛，下部肋骨骨折時(shí)有可能發(fā)生脾破裂，脾損傷常伴有內(nèi)出血和腹膜炎體征，血色素下降和血壓下降等臨床表現(xiàn)，腹腔穿刺抽出不凝血液5mL左右即可診斷。但是一定要想到合并其他臟器裂傷的可能，決不能妄下單純脾破裂的診斷，以免造成不必要的醫(yī)療失誤。有時(shí)也可通過一些輔助檢查來協(xié)助臨床表現(xiàn)不典型病例的診斷。如B超CT檢查，但反復(fù)測量血壓亦很重要，B超尤其是基層醫(yī)院的首選，該檢查方法無創(chuàng)傷且準(zhǔn)確率高。

2 討 論

在細(xì)胞免疫及人體體液中脾臟的作用至關(guān)重要，因此，在行脾切除術(shù)時(shí)一定要慎重，還可能會(huì)引發(fā)許多并發(fā)癥，為保留脾臟并盡可能減少并發(fā)癥，大多采用脾部分切除、脾修補(bǔ)及自體脾移植等多種保脾措施。手術(shù)方案還要根據(jù)具體病情而定。

本組3例Ⅰ級(jí)，脾修補(bǔ)術(shù)1例，手術(shù)過程中主要是把脾臟暴露，查明傷情進(jìn)行止血，把凝血塊清除干凈，縫合傷口，紗布?jí)|壓迫止血并外置腹腔引流管，每天換藥根據(jù)滲血情況3～7d全部去掉敷紗，較淺裂口可僅作單純間斷縫合，縫合深度需超過裂口基地部0.5～1.0cm，觀察10min左右確認(rèn)止血即可。III級(jí)4例行脾部分切除術(shù)，手術(shù)均達(dá)到滿意效果。

通常情況基層醫(yī)院的基礎(chǔ)條件受限，加之專業(yè)技術(shù)力量較為薄弱，對(duì)于腹部損傷中外傷性脾破裂在基層醫(yī)院較為常見，所以要求醫(yī)師做出的診斷必須要準(zhǔn)確及時(shí)，快速準(zhǔn)備手術(shù)進(jìn)行手術(shù)止血，否則后果不堪設(shè)想。在休克腹腔內(nèi)大出血，因基層一時(shí)找不到大量血液，若受傷時(shí)間短在10h以內(nèi)，未合并其他臟器損傷，無污染可以考慮自體血過濾后再回輸，一方面解決了血源緊張的問題，另一方面對(duì)農(nóng)村患者來說可減輕治療費(fèi)用。但如果多臟器損傷嚴(yán)重明顯污染腹腔時(shí)，應(yīng)果斷采取脾切除術(shù)。

對(duì)外傷性脾破裂的診治過程中，只要把術(shù)前，術(shù)中，術(shù)后的幾個(gè)重要環(huán)節(jié)把握好，則可使外傷性脾破裂的救治達(dá)到最佳療效。歸納總結(jié)如下：①診斷及時(shí)準(zhǔn)確；②快速糾正休克；③術(shù)前準(zhǔn)備既要充分且時(shí)間要短；④術(shù)中止血迅速可靠；⑤術(shù)后對(duì)生命體征應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測，注意觀察血液動(dòng)力學(xué)及腹腔引流情況的改變。

[1] 鄭啟昌.脾損傷術(shù)中手術(shù)方式選擇[J].臨床外科雜志,2003,10(4): 204-205.

[2] 李華,金玉林.脾損傷的分類及治療方法的選擇[J].實(shí)用外科雜志,1992,12(6):509.

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1671-8194（2013）18-0133-01