宋麗娜 李璐 潘淑先

低鈉血癥是一種臨床內(nèi)科常見的電解質(zhì)失衡疾病。急性嚴(yán)重的低鈉血癥能導(dǎo)致一系列嚴(yán)重癥狀，包括昏迷、癲癇發(fā)作等。有研究顯示，抗精神病藥物可能與某些患者的低鈉血癥有關(guān)[1]。運(yùn)動(dòng)障礙作為抗精神病藥物治療中出現(xiàn)的一種常見錐體外系副反應(yīng)，可在服藥早期、長(zhǎng)期服藥、減藥或停藥時(shí)出現(xiàn)[2]?，F(xiàn)將1例患者服用非典型抗精神病藥物（利培酮）出現(xiàn)低鈉、低氯血癥，藥物驟停又導(dǎo)致急性運(yùn)動(dòng)障礙的病例報(bào)告如下。

1 病例資料

患者，男，43歲。因“失眠、疑心、言行紊亂12年，加重半月”于2011年10月15日第7次住院，診斷為“精神分裂癥”。近3年來一直服用利培酮5～6mg/d維持治療。2011年10月疾病復(fù)發(fā)，懷疑鄰居害他，打砸鄰居門窗，再次入院。體檢未見明顯異常，實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查及胸部X線、腹部B超、顱腦CT結(jié)果正常。給予利培酮6mg/d、苯海索4mg/d治療，約1個(gè)月，精神癥狀得到控制。2011年12月18日復(fù)查血生化示血氯血鈉降低，血氯96mmol/L（正常值98～106mmol/L），血鈉 133mmol/L（正常值 136～145mmol/L）。考慮不排除飲食因素影響，囑患者注意飲食，多吃咸菜，喝菜湯，控制飲水量，未作其他處理。2012年1月至2012年4月患者服用食堂統(tǒng)一飲食，每餐由護(hù)士照看，飲食狀況良好，水?dāng)z入及排出量均在正常范圍。每月復(fù)查血電解質(zhì)，血氯波動(dòng)在92～97mmol/L，血鈉在129～134mmol/L。期間血氯、血鈉略低于正常值時(shí)，臨床意義不顯著，未予處理；血鈉92mmol/L、血鈉129mmol/L時(shí)，曾給予兩次補(bǔ)液（氯化鈉）治療，均在5～7 d后好轉(zhuǎn)，復(fù)查電解質(zhì)結(jié)果正常，3～5 d后血鈉血氯再次降低。2012年4月25日，患者查血氯84mmol/L，血鈉106mmol/L。去綜合醫(yī)院診治，檢查甲狀腺功能及腎上腺皮質(zhì)功能，示血清皮質(zhì)醇4pm（Cortisol，CORT）421.7nmol/L（正常值80～410nmol/L），余未見明顯異常，給予補(bǔ)液、補(bǔ)充氯化鈉后，查血電解質(zhì)正常。

患者回家后自行停藥，2天后出現(xiàn)手抖、眼部、面部及嘴角肌肉不自主運(yùn)動(dòng)，四肢僵硬，活動(dòng)困難，拒絕進(jìn)食，自語，認(rèn)為家人要害他，無法入睡。次日急診入院，考慮患者因藥物驟停出現(xiàn)急性運(yùn)動(dòng)障礙及肌張力障礙，給予利培酮3mg/d，肌注氟哌啶醇5mg/d，東莨菪堿0.3mg/d。2天后勸說下可自行進(jìn)食，手抖及臉部肌肉不自主運(yùn)動(dòng)仍然存在，將利培酮減停，同時(shí)換用奧氮平。1周后，患者服用奧氮平10mg/d，手抖及臉部肌肉不自主運(yùn)動(dòng)消失，能主動(dòng)進(jìn)食，但仍述自己姓劉（其實(shí)姓王）。奧氮平繼續(xù)加量至15mg/d，觀察2周，未見明顯不良反應(yīng)，住院飲食同前，血電解質(zhì)未見異常，上述精神癥狀及運(yùn)動(dòng)障礙消失，睡眠可，病情較穩(wěn)定。目前繼續(xù)奧氮平15mg/d維持治療，2012年6月至今，每月復(fù)查電解質(zhì)均未見明顯異常。

2 討論

國(guó)外有研究顯示，抗精神病藥物引起低鈉血癥的發(fā)病率可能比目前認(rèn)為的要高得多[3]。無論是新的非典型抗精神病藥物還是經(jīng)典抗精神病藥物都可能引起低鈉血癥，利培酮、奧氮平、阿立哌唑等均有此方面的報(bào)道[3-4]。本例患者除精神分裂癥外無其他軀體疾病，服用利培酮多年，除苯海索外未曾服用其他藥物，近半年逐漸出現(xiàn)血電解質(zhì)異常，血鈉血氯降低。由于血鈉血氯降低不明顯，未引起足夠重視，僅給予補(bǔ)液、補(bǔ)充電解質(zhì)等對(duì)癥支持治療，患者當(dāng)時(shí)有所好轉(zhuǎn)，后又逐漸出現(xiàn)異常，低鈉血癥情況并未得到根本改善。后因患者出現(xiàn)嚴(yán)重撤藥反應(yīng)，停用利培酮，改用奧氮平配合苯海索治療，多次復(fù)查血鈉血氯結(jié)果正常，期間飲食飲水狀況未見明顯變化。由此考慮，此例患者的電解質(zhì)異常應(yīng)與長(zhǎng)期服用利培酮有關(guān)，與國(guó)內(nèi)外某些報(bào)道相一致[5-7]。利培酮導(dǎo)致低鈉屬于不常見藥物副作用，尤其是使用較長(zhǎng)時(shí)間后再出現(xiàn)。利培酮導(dǎo)致繼發(fā)的抗利尿激素分泌異常綜合征可能是上述電解質(zhì)異常的機(jī)制[4-5]。抗精神病藥物引起的低鈉血癥，雖發(fā)生率較低，一旦發(fā)生不及時(shí)處理可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，故仍應(yīng)引起重視。在臨床上，應(yīng)用抗精神病藥物治療過程中無明顯原因出現(xiàn)精神癥狀和/或身體狀況惡化的患者，建議監(jiān)測(cè)其電解質(zhì)水平，發(fā)現(xiàn)異常及早對(duì)癥處理。

本例患者長(zhǎng)期服用抗精神病藥物（利培酮6mg/d）及苯海索（4mg/d）驟停，不僅出現(xiàn)精神癥狀的加重，還出現(xiàn)急性的運(yùn)動(dòng)障礙與肌張力障礙，表現(xiàn)為口-舌-頰三聯(lián)征（buc?colingual-masticatory syndrome，BLM綜合征）、四肢肌張力增高等。經(jīng)過短期的對(duì)癥處理，運(yùn)動(dòng)與肌張力障礙消失，提示其與利培酮的快速撤藥有關(guān)。因非典型抗精神病藥物驟停產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)障礙和BLM綜合征較少見，而一旦出現(xiàn)往往預(yù)示著有較高的潛在遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙（tardive dys?kinesia，TD）風(fēng)險(xiǎn)[8-9]，在臨床上應(yīng)引起重視，醫(yī)生在調(diào)整抗精神病藥物和劑量時(shí)應(yīng)緩慢減量，避免藥物驟停。

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