王 倩，舒 鶴，許 懿，孫成春（濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院藥劑科，山東 濟(jì)南 250031）

1 臨床資料

患者，男性，65歲，漢族，平素免疫力低下，20年前行垂體瘤切除術(shù)，有頭孢類和地塞米松藥物過(guò)敏史。2011年11月14日，因受涼后出現(xiàn)鼻塞癥狀，為預(yù)防感冒，在家中自行口服999感冒靈顆粒（10克/袋，三九醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)：1106002H），每次1袋，每日3次。第2天，患者口唇及雙手出現(xiàn)紅斑、水皰，未引起重視。隨后幾日，口唇及雙手皮疹逐漸增多，部分水皰變血皰，癢痛明顯，且軀干部出現(xiàn)大小不一的紅斑，癢痛加劇，伴有發(fā)熱，體溫最高39 ℃，為求進(jìn)一步明確診斷及治療，2011年11月19日來(lái)我院就診。查體：T 37.3 ℃，HR 88次·min-1，R 18次·min-1，BP 125/80 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）；口唇黏膜、耳廓見(jiàn)明顯血皰，部分血痂；雙手大小不一的水皰，壁緊張，無(wú)潰破；軀干綠豆至指甲大小的暗紫紅色斑，部分紅斑呈靶型。實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉58 mm·h-1，免疫球蛋白E（IgE）211.00 IU·mL-1，C反應(yīng)蛋白（CRP）25.30 mg·L-1，血紅蛋白（Hb）108 g·L-1，其他指標(biāo)均無(wú)明顯異常。初步診斷為“多形紅斑型藥物疹”。囑患者停用999感冒靈顆粒，并給予氯雷他定片10 mg，qd；0.9%氯化鈉注射液100 mL +維生素C注射液2.0 g + 10%葡糖糖酸鈣注射液10 mL，5%葡萄糖注射液250 mL +注射用復(fù)方甘草酸苷80 mg，0.9%氯化鈉注射液100 mL +丹紅注射液30 mL，0.9%氯化鈉注射液100 mL +薄芝糖肽注射液6 mL，靜脈滴注，qd。入院后一般情況可，全身皮疹漸增多，軀干部、手背明顯。11月21日加用0.9%氯化鈉注射液100 mL +注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉60 mg，qd；0.9%氯化鈉注射液100 mL +哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉3.375 g bid 靜滴；鹽酸雷尼替丁膠囊0.15 g，bid。11月23日，患者四肢、軀干部皮疹無(wú)明顯消退，亦無(wú)新發(fā)皮疹，瘙癢減輕，唇黏膜未見(jiàn)新皰。11月25日，皮疹部分開(kāi)始消退，無(wú)新發(fā)皮疹，瘙癢基本消失，唇黏膜痂皮漸脫落，病情好轉(zhuǎn)。改激素為甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg，靜滴，qd，其余方案不變，繼續(xù)觀察治療。隨后幾日，逐漸調(diào)整激素用量并改為口服。患者病情基本達(dá)到臨床治愈，12月3日出院。醫(yī)囑按要求繼續(xù)用藥（甲潑尼龍片、復(fù)方甘草酸苷膠囊），不適及時(shí)就診。

2 討論

該患者因感冒在藥店自行購(gòu)用感冒靈顆粒，未合用其他藥品。服藥后第二天口唇及雙手出現(xiàn)紅斑、水皰，癥狀的出現(xiàn)與服藥時(shí)間有關(guān)聯(lián)，而且呈現(xiàn)逐漸加重的趨勢(shì)。停藥并加以對(duì)癥治療后，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。根據(jù)國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心ADR的因果關(guān)系評(píng)價(jià)及程度分級(jí)判定上述不良反應(yīng)很可能是服用感冒靈顆粒所致。

多形紅斑是一種急性自限性炎癥性皮膚病，常伴發(fā)黏膜損害，皮疹呈多形性，典型損害為靶形或虹膜狀損害。重癥多形性紅斑（Stevens-Johnson綜合征）除口腔、皮膚表現(xiàn)外尚合并有眼或陰部等處的損害，常伴有嚴(yán)重的黏膜和內(nèi)臟損害。該病臨床少見(jiàn)，病因尚未明確，一般認(rèn)為是抗原-抗體反應(yīng)所致，有些與遺傳因素有關(guān)?？赡艿牟∫蛴兴幬锛凹?xì)菌、病毒、霉菌、原蟲(chóng)等。國(guó)內(nèi)外報(bào)道多由藥物所致，其中，解熱鎮(zhèn)痛藥、抗癲癇藥及抗生素致敏者最多[1-4]。

感冒靈顆粒是由三叉苦、金盞銀盤、野菊花、崗梅、咖啡因、對(duì)乙酰氨基酚、馬來(lái)酸氯苯那敏、薄荷油、蔗糖粉組成的復(fù)方制劑。其說(shuō)明書(shū)中的不良反應(yīng)為：偶見(jiàn)皮疹、蕁麻疹、藥物熱及粒細(xì)胞減少，可見(jiàn)困倦、嗜睡、口渴、虛弱感，長(zhǎng)期大量用藥，會(huì)導(dǎo)致肝腎功能異常。文獻(xiàn)中有感冒靈顆粒致皮膚損害、皮疹的報(bào)道[5]。對(duì)乙酰氨基酚作為常用的解熱鎮(zhèn)痛藥，療效肯定，常用于抗感冒藥的組方中。文獻(xiàn)中有多例對(duì)乙酰氨基酚或含對(duì)乙酰氨基酚藥物導(dǎo)致重癥藥疹的報(bào)道[6-8]。因此認(rèn)為，對(duì)乙酰氨基酚很可能是引起本例嚴(yán)重藥疹的直接原因。

近年來(lái)，中成藥所致不良反應(yīng)的報(bào)道逐漸增多。中成藥多為復(fù)方制劑，成分復(fù)雜，不同體質(zhì)的人由于遺傳基因、體內(nèi)代謝酶及免疫系統(tǒng)存在個(gè)體差異，也因用藥人群年齡、性別等差異，對(duì)藥物有著不同的反應(yīng)。另外，感冒靈顆粒并非純中藥成分，其組分中的咖啡因、對(duì)乙酰氨基酚、馬來(lái)酸氯苯那敏均為西藥成分。在使用這類藥品時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師、藥師及藥店執(zhí)業(yè)藥師應(yīng)了解患者病史及過(guò)敏史，并向患者詳細(xì)交代用法用量、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)、禁忌證等，不能隨意加大劑量，尤其有藥物過(guò)敏史者更應(yīng)慎重。

一旦患者出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，應(yīng)立即停用被懷疑藥物，以免進(jìn)一步加重過(guò)敏反應(yīng)。在治療方面，給予足量的糖皮質(zhì)激素是較為有效的治療手段，同時(shí)應(yīng)用制酸藥物保護(hù)胃黏膜，以防止糖皮質(zhì)激素引起的胃腸道損害和應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。此外，患者預(yù)后很大程度上取決于繼發(fā)的二重感染，因此，早期經(jīng)驗(yàn)性、預(yù)防性的抗感染治療是必需的?？刂聘腥緫?yīng)堅(jiān)持邊治療、邊培養(yǎng)的原則，并根據(jù)病原菌培養(yǎng)及耐藥結(jié)果和臨床治療效果及時(shí)調(diào)整抗菌藥物。

[1] 章星琪. 藥疹的發(fā)病機(jī)制研究和臨床診治進(jìn)展—第二十二屆世界皮膚科學(xué)大會(huì)內(nèi)容介紹[J]. 皮膚性病診療學(xué)雜志，2011，18（5）：351-352.

[2] 劉楊英，陳學(xué)軍，段西凌，等. 59例住院藥疹的臨床分析[J].四川醫(yī)學(xué)，2011，32（7）：1109-1111.

[3] 張華鋒，彭桂清，聶紅兵. 含對(duì)乙酰氨基酚抗感冒藥的嚴(yán)重不良反應(yīng)回顧[J]. 中國(guó)執(zhí)業(yè)藥師，2011，8（5）：3-6.

[4] 李清，蘇暢. 口服卡馬西平致重癥多形紅斑型藥疹[J]. 中國(guó)藥物應(yīng)用與監(jiān)測(cè)，2011，8（3）：192-193.

[5] 宋紅. 三九感冒靈沖劑致皮疹二例[J]. 臨床誤診誤治，2008，21（5）：98.

[6] 張秀紅，陸一. 氨酚偽麻美芬片Ⅱ/氨麻苯美片致重癥多形性紅斑型藥疹[J]. 藥物不良反應(yīng)雜志，2010，12（2）：113，116.