張 雅，張亞同，紀(jì)立偉，胡 欣（1. 航天中心醫(yī)院藥劑科，北京 100049；. 衛(wèi)生部北京醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100730）

急性心功能不全是指各種原因?qū)е碌男呐K收縮或/和舒張功能障礙造成心排血量在短時間內(nèi)急劇降低的一種急性心功能衰竭綜合征。當(dāng)糾正了異常血流動力學(xué)狀態(tài)后進(jìn)入穩(wěn)定期，急性心功能不全穩(wěn)定期的治療方案與慢性心衰相同，中華醫(yī)學(xué)會2007年公布的《慢性心功能衰竭診斷治療指南》中建議積極采用可改善預(yù)后的藥物，主要包括利尿劑、ACEI、ARB、β受體阻滯劑、地高辛、醛固酮受體拮抗劑等[1]。心衰患者常伴隨靜脈血栓，需要使用多種藥物如低分子肝素、華法林等進(jìn)行藥物治療。本文主要介紹臨床藥師對1例急性心功能不全緩解患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)實踐，并對其藥物治療過程中的經(jīng)驗進(jìn)行分析總結(jié)，以期為開展此類患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)提供參考。

1 病例概況

患者，女性，76歲，既往高血壓6年，最高血壓為180/100 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），規(guī)律服用酒石酸美托洛爾片，血壓波動較大，未予規(guī)律監(jiān)測；糖尿病6年，規(guī)律服用阿卡波糖片，未予監(jiān)測血糖。6 d前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，夜間較重不能平臥，伴一過性發(fā)熱，于某醫(yī)院就診，行胸片示“動脈硬化性心臟?。话樾墓δ懿蝗?，兩肺間質(zhì)性病變”，予中藥治療癥狀無改善。1 d前，患者咳嗽加重，伴咳嗽時喘憋、后背部不適感、大汗、干嘔，于2012年3月16日就診于我院急診科，考慮診斷：“肺部感染，慢性心功能不全急性發(fā)作”。予莫西沙星注射液0.4 g qd ivgtt、鹽酸氨溴索注射液靜脈小壺、吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液、布地奈德霧化吸入，同時加強(qiáng)利尿、擴(kuò)冠、改善心功能等對癥支持治療。6 h后患者可平躺，咳嗽癥狀稍好轉(zhuǎn)。為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入心內(nèi)科，查體：T 36.5 ℃，P 100次·min-1，R 18次·min-1，BP 180/90 mm Hg。血常規(guī)：WBC 10.49×109·L-1，HGB 134 g·L-1、PLT 236×109·L-1，NEUT 77.5%；血生化：GLU 8.3 mmol·L-1、CRE 65 μmol·L-1、K+4.3 mmol·L-1、Na+141.8 mmol·L-1；心肌酶：TNI 0.004 ng·mL-1、CK-MB 1.51 ng·mL-1，Myo 26.3 ng·mL-1。入院后心電圖：I、II、aVL、aVF、V4、V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST壓低（下斜型）0.1 mv，持續(xù)房顫；血氣： pH 7.393，PCO243 mm Hg，PO256.9 mm Hg，SO289.4%，BE 0.5 mmol·L-1。

入院診斷：（1）慢性心功能不全急性發(fā)作，房顫心律，全心擴(kuò)大，心功能Ⅲ級；（2）肺部感染；（3）慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作？（4）高血壓病Ⅲ級 極高危；（5）2型糖尿病。

2 藥物治療經(jīng)過及藥學(xué)監(jiān)護(hù)

入院后患者用藥具體見表1。

表1 住院期間患者的藥物治療情況Tab 1 Drug therapy for the patient in hospitalization

2.1 低分子肝素的使用

該患者長期臥床，血流緩慢，容易形成下肢靜脈血栓，而60% ～ 70%的肺動脈栓塞源于下肢深靜脈血栓。因此，入院第6天，給予患者低分子肝素鈣注射液（速碧林）0.4 mL qd預(yù)防下肢血栓形成。藥代動力學(xué)研究[2]證實低分子肝素抗Xa因子的作用與肌酐清除率（Ccr）相關(guān)，如果Ccr小于30 mL·min-1，應(yīng)該小心應(yīng)用低分子肝素[3]。此患者的肌酐清除率為75.47 mL·min-1，不需調(diào)整劑量，注意監(jiān)測血小板計數(shù)。

2.2 華法林的用藥監(jiān)護(hù)

2.2.1 用藥時機(jī) 入院第7天，患者雙下肢B超示雙側(cè)小腿間靜脈血栓形成，CTPA示肺栓塞形成?？鼓欠嗡ㄈ幕局委煼椒?，通常在肝素/低分子肝素開始應(yīng)用后的24 ～ 48 h加用口服華法林，華法林的初始劑量建議為3 mg，目標(biāo)INR值依據(jù)病情而定，一般為2 ～ 3 mg。由于華法林抗凝作用一般發(fā)生在給藥后24 h以內(nèi)，但抗凝作用的峰值可能延長至72 ～ 96 h，因此，華法林與肝素/低分子肝素聯(lián)用時，兩者交叉至少4 d后才可停用肝素類（最好維持INR于治療范圍兩日以上），以便停肝素后華法林能達(dá)到有效抗栓水平[4]。入院第8天，給予患者華法林鈉片口服抗凝治療，第11天，停用低分子肝素鈣注射液。

2.2.2 劑量調(diào)整 華法林用藥前需測定INR，第3天測定INR在1.5以下，華法林應(yīng)該每天增加0.5 mg；如果INR在1.5以上，可以暫時不增加劑量，等待第7天后INR測定的結(jié)果；如果INR與基礎(chǔ)水平比較變化不大，可以每天增加1 mg。該例患者用藥前一天INR為1，第3天為2.39，第7天為2.8，可不用調(diào)整劑量，出院后定期復(fù)查[4]。

2.2.3 相互作用 華法林是等量消旋酸異構(gòu)體R和S的混合物，S-華法林是消旋華法林片劑的主要有效成分，其85%經(jīng)CYP2C9代謝，R型經(jīng)CYP3A4代謝[5]，治療期間與通過CYP3A4代謝的地爾硫卓合用可能會增加華法林的血藥濃度，且地爾硫卓有負(fù)性肌力作用，不適用于心衰患者。第11天，患者停用地爾硫卓。

2.2.4 用藥教育 通過制作教育表格，對患者進(jìn)行宣教，主要包括：（1）定時定量服藥：不可隨便加藥停藥，出現(xiàn)漏服時，若已接近下次服藥時間不要補(bǔ)服；（2）識別出血傾向：抗凝過量可導(dǎo)致各種出血，表現(xiàn)為鼻血、牙齦出血、皮下瘀斑、眼結(jié)膜出血、血尿、黑便；（3）定期復(fù)查凝血功能：1周后改為每周1次，直到第4周，INR達(dá)到目標(biāo)值并穩(wěn)定后（連續(xù)2次在治療的目標(biāo)范圍），每4周查一次INR[4]；（4）避免服用影響華法林作用的藥物和食物：別嘌醇、西咪替丁、強(qiáng)的松、奎尼丁、胺碘酮、羅紅霉素、莫西沙星、左氧氟沙星、葡萄柚汁、魚油、維生素K、雌激素、口服避孕藥、利福平、綠茶等[6]。

2.3 地高辛的用藥監(jiān)護(hù)

急性心衰患者慢性房顫的治療以控制心室率為主，該例患者入院診斷為心功能Ⅲ級，首選地高辛，入院第4天，給予患者地高辛片0.125 mg qd。地高辛主要以原型由腎臟排泄，腎功能不全時地高辛腎清除率下降，半衰期可延長至46 ～ 72 h，增加地高辛中毒的潛在危險。地高辛的血藥濃度與血鉀水平相關(guān)，患者應(yīng)用排鉀利尿劑呋塞米，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血鉀水平，鉀離子與洋地黃競爭洋地黃受體，減弱強(qiáng)心苷作用，低鉀時，心肌對洋地黃的敏感性增加，易發(fā)生洋地黃中毒[7]。洋地黃中毒表現(xiàn)為惡心嘔吐、食欲下降、頭暈、頭痛、倦怠、心律失常。

2.4 呋塞米致低血鉀的監(jiān)測

呋塞米常見的不良反應(yīng)為低血鉀，注意監(jiān)測電解質(zhì)水平，避免由低血鉀癥導(dǎo)致各種心律失?；蜓蟮攸S中毒。第1天，患者血鉀為3.6 mmol·L-1，臨床藥師建議給予氯化鉀緩釋片0.5 g tid，第3天，復(fù)查血鉀4.0 mmol·L-1，出院時血鉀5.0 mmol·L-1。囑咐患者出院后定期復(fù)查血鉀，避免出現(xiàn)低血鉀造成的心律失常及洋地黃中毒。

2.5 血壓的監(jiān)測

該患者既往有高血壓病史，入院后血壓180/90 mm Hg，根據(jù)《中國高血壓防治指南2010》危險分層要求，該患者高血壓的危險因素有：女性、76歲、吸煙、糖尿病、腹型肥胖。伴有腎臟疾病、糖尿病、或病情穩(wěn)定的冠心病的高血壓患者的治療宜個體化，一般可以將血壓控制在130/80 mm Hg以下。該患者屬于高血壓?、蠹?，極高危患者，無腎動脈狹窄、血肌酐顯著升高、高血鉀、低血壓等ACEI禁忌證，但考慮ACEI有引起干咳的不良反應(yīng)，臨床藥師建議使用ARB類，將非洛地平緩釋片改為氯沙坦鉀片100 mg qd降壓治療。經(jīng)監(jiān)測患者血壓控制在120 ～ 140/70 ～90 mm Hg，血壓達(dá)標(biāo)。

2.6 血糖的監(jiān)測

患者6年前診斷為2型糖尿病，入院后繼續(xù)服用阿卡波糖片，其在院期間的血糖控制情況應(yīng)受到關(guān)注。中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會2010年公布的中國2型糖尿病防治指南中指出2型糖尿病患者空腹血糖應(yīng)控制在3.9 ～ 7.2 mmol·L-1，非空腹血糖應(yīng)低于10.0 mmol·L-1，糖化血紅蛋白應(yīng)控制在7%左右。該患者空腹血糖在6.2 ～ 8.1 mmol·L-1，出院前復(fù)查糖化血紅蛋白6.5%。

出院后繼續(xù)服用阿卡波糖片，告知患者血糖的控制目標(biāo)，定期監(jiān)測血糖并及時記錄，每三個月復(fù)查一次糖化血紅蛋白。出院后控制飲食、適量運(yùn)動、外出隨身攜帶糖塊或餅干等食物，減少低血糖發(fā)生的風(fēng)險。阿卡波糖是一種α-葡萄糖苷酶抑制劑，通過減緩來自碳水化合物的葡萄糖的降解和吸收入血速度發(fā)揮作用，因此，服用阿卡波糖的患者出現(xiàn)低血糖癥狀時，服用糖塊或含糖飲料升糖速度最快。

3 討論

急性心衰患者在糾正了異常的血流動力學(xué)狀態(tài)和病情穩(wěn)定后，根據(jù)預(yù)后評估、有無基礎(chǔ)心血管疾病和有無心衰這三方面情況確定治療策略。B型利鈉肽（BNP）及其N末端B型利鈉肽原（NT-pro-BNP）的濃度升高是心衰臨床診斷上近幾年的一個重大進(jìn)展，是診斷和評估預(yù)后的指標(biāo)[8]。與基線相比，治療后BNP/NT-pro-BNP下降達(dá)到或超過30%，表明治療有效，如未下降或下降未達(dá)標(biāo)甚至繼續(xù)走高，則表明治療效果不佳，應(yīng)繼續(xù)增強(qiáng)治療的力度，方能改善患者的預(yù)后。該患者出院前BNP為1706 pg·mL-1，未查入院時BNP和NT-pro-BNP，故不能根據(jù)BNP/NT-pro-BNP評估預(yù)后。

β-受體阻滯劑是一種作用很強(qiáng)的負(fù)性肌力藥，以往一直被禁用于心衰的治療。但臨床試驗表明，長期治療（＞ 3個月時）可以改善心功能，降低死亡率和住院率[9]。β-受體阻滯劑治療心衰從小劑量開始，應(yīng)至少每2周根據(jù)血壓和心率上調(diào)劑量，直至達(dá)靶劑量或最大耐受劑量。每例患者交感神經(jīng)激活程度不同，對β-受體阻滯劑耐受性亦不同，宜個體化治療。

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[9] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會. 中華心血管病雜志編輯委員會.慢性心力衰竭診斷治療指南[J]. 中華心血管病雜志，2007，35（12）：1076-1095.