李志春
(廣西省桂林市平樂(lè)縣中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科,廣西 桂林 542400)
中醫(yī)藥治療糖尿病腎病的臨床研究進(jìn)展
李志春
(廣西省桂林市平樂(lè)縣中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科,廣西 桂林 542400)
糖尿病腎?。恢嗅t(yī)藥治療;綜述
糖尿病腎病(diabetic nephropathy,DN)即糖尿病性腎小球硬化癥,屬糖尿病微血管病變,是糖尿病最常見(jiàn)并發(fā)癥,其危害性大,致殘、致死率高。據(jù)資料統(tǒng)計(jì)[1]:我國(guó)目前糖尿病總患病人數(shù)約9200萬(wàn)人,而DN的發(fā)生率達(dá)20%~25%。DN是成人慢性腎功能衰竭病因中最重要的單一因素,一旦出現(xiàn)臨床蛋白尿(尿蛋白>0.5g/24h),腎小球功能呈進(jìn)行性不可逆轉(zhuǎn)地下降。因此,如何有效地預(yù)防DN的發(fā)生,或阻止其病情進(jìn)展,延緩慢性腎衰的進(jìn)程,從而降低病死率、病殘率。已成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)界迫在眉睫的攻關(guān)課題。迄今為止,西醫(yī)對(duì)該病尚無(wú)特效物,而中醫(yī)中藥在對(duì)治療DN積累了豐富的經(jīng)驗(yàn),在臨床上顯示了中醫(yī)藥的獨(dú)特優(yōu)勢(shì),現(xiàn)將近年來(lái)有關(guān)該病的中醫(yī)研究進(jìn)展的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,現(xiàn)報(bào)道如下。
DN屬中醫(yī)“消渴”、“水腫”、“尿濁”、“虛勞”、“溺毒”等范疇。近代多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病的病因與稟賦不足,勞傷太過(guò),腎元虧虛有關(guān)。其基本病機(jī)特點(diǎn)是“本虛標(biāo)實(shí)”。本虛指 陰、陽(yáng)、氣、血、五臟虛,《靈樞·五變》曰“五臟皆柔弱者,善病消癉”。標(biāo)實(shí)即痰濁,瘀血,氣滯。疾病不同發(fā)展階段,病機(jī)重點(diǎn)不同。張巖[2]認(rèn)識(shí)到DN發(fā)于消渴病日久燥熱傷津耗氣,傷及脾腎,氣陰兩虛,最終致陰陽(yáng)兩虛。腎虛是DN的病機(jī)根本,血瘀是DN的病機(jī)特點(diǎn),且貫穿于DN的始終。向少偉;王小琴[3]認(rèn)為:DN的發(fā)生發(fā)展關(guān)鍵在腎,氣虛血瘀是DN的基本病機(jī),腎陽(yáng)虛是其發(fā)展趨勢(shì)和最終結(jié)局。金政男[4]指出DN病性為本虛標(biāo)實(shí)證,它由燥熱傷津耗氣發(fā)展到陰陽(yáng)兩虛。脾腎虧虛是DN發(fā)病之本。糖尿病病變的臟腑主要與肺、脾、腎相關(guān),尤其以脾腎更為重要;先天稟賦不足,后天脾胃受損,容易導(dǎo)致DN。痰瘀互結(jié)貫穿DN整個(gè)發(fā)展過(guò)程。王曉蘊(yùn);等[5]認(rèn)為腎氣虧虛是DN早期病變的基礎(chǔ),氣陰兩虛夾瘀為早期DN的基本病機(jī),瘀血是DN早期病變的主要病理產(chǎn)物。
2.1 中醫(yī)對(duì)DN的分型、分期治療
2.1.1 中醫(yī)對(duì)DN的分型治療
2007年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)分會(huì)已制定《糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》(試行方案):糖尿病腎病本證分四型:陰虛燥熱證、氣陰兩虛證、脾腎氣虛證、陰陽(yáng)兩虛證;標(biāo)證分三型:濕證、瘀證、痰瘀證。但臨床研究中各學(xué)者辨證分型還是不同。劉舸[6]臨證時(shí)分為五型論治:胃心實(shí)熱,脾腎不足型,治宜清胃瀉火,健脾益腎;肝腎陰虛型,治宜滋補(bǔ)肝腎,疏肝清熱;氣陰兩虛型,治宜補(bǔ)腎健脾,益氣養(yǎng)陰;陰陽(yáng)兩虛型,治宜調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng),益氣養(yǎng)血;脾腎虛衰,濕瘀蘊(yùn)毒型,治宜補(bǔ)益脾腎,瀉濕濁,解毒化瘀。林蘭[7]參照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分期將DN分八型:肺胃兩虛型,方用補(bǔ)肺湯合益胃湯加減;心脾兩虛型,方宜人參歸脾湯加減;脾腎氣虛型,方選六君子湯合六味地黃湯;肝腎陰虛型,方用杞菊地黃湯加減;脾陽(yáng)不振型,方選實(shí)脾飲;腎陽(yáng)虛虧型,方采真武湯合黑錫丹加減;脾腎陽(yáng)竭、濁毒水泛型,方用溫脾湯合大黃附子湯加減;肝腎陰竭、虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)型,方選羚羊鉤藤湯合大定風(fēng)珠加減。趙玲等[8]探討了DN病因病機(jī),總結(jié)出氣陰兩虛、脾腎虧虛,瘀血內(nèi)阻、水濕濁毒的發(fā)病規(guī)律。治以扶正培本、化痰祛瘀、通絡(luò)泄?jié)崛箢惙▌t聯(lián)合使用。方藥方面:最常用的藥物類別是補(bǔ)氣養(yǎng)陰藥、健脾補(bǔ)腎藥、活血化瘀藥、利水泄?jié)崴?。根?jù)臨床上辨證論治,使證型與證候有機(jī)地結(jié)合。迪麗努爾·吐?tīng)柡閇9]將DN分為4個(gè)證型:陰虛內(nèi)熱型,治以滋陰清熱,補(bǔ)腎固精;氣陰虧損型,治以益氣養(yǎng)陰,運(yùn)脾固攝;陽(yáng)虛水泛型,治以溫運(yùn)脾腎,化氣利濕;痰濁夾瘀,治以滋腎化瘀,通腑降濁;腑實(shí)關(guān)格型,治以和胃降逆,通腑泄?jié)?。程麗莉[10]根據(jù)DN特點(diǎn)分為5個(gè)證型:陰虛燥熱型,治宜養(yǎng)陰清熱,方選玉女煎、消渴方加減;氣陰兩虛型,治宜益氣養(yǎng)陰補(bǔ)腎,方選參芪地黃湯加減;肝腎陰虛型,治宜滋養(yǎng)肝腎,平肝潛陽(yáng),方選杞菊地黃湯合二至丸加減;脾腎陽(yáng)(氣)虛型,治宜補(bǔ)腎健脾,溫陽(yáng)利水,方選實(shí)脾飲和腎氣丸加減;腎陽(yáng)衰微型,治宜益氣養(yǎng)陰,活血利濕瀉濁,方選大黃附子湯合濟(jì)生腎氣丸加減。
2.1.2 中醫(yī)對(duì)DN的分期治療
張勇[11]則根據(jù)腎臟損害將DN分為4期:腎陰虧虛.精氣不固(多見(jiàn)于腎損害3期),治法:滋陰補(bǔ)腎,周攝精氣,佐以化瘀。方用滋腎秘精湯加減;肝腎陰虛,津氣不化(見(jiàn)于腎損害4期),治法:滋養(yǎng)肝腎,固腎秘精,利水化瘀,方用養(yǎng)腎地黃湯加減:精氣俱傷。濕濁蘊(yùn)結(jié)(為腎損害5期),治法:補(bǔ)益精氣,化濁利濕,佐以化瘀,方用益精化濁湯加減;脾腎陽(yáng)虛,水濕泛濫(終末期腎衰)。治法:補(bǔ)益脾腎,溫化水濕,化瘀行滯,方用同本振元湯加減。孫偉[12]根據(jù)DN微量蛋白尿期、臨床DN期和DN腎功能不全期3個(gè)階段,分為3期進(jìn)行辨證治療。微量蛋白尿期以陰虛燥熱為主,治宜清熱養(yǎng)陰,用人參白虎湯合消渴方加減;臨床DN期以濕瘀陰傷為主,方用知柏地黃丸合桃紅四物湯加減;腎功能不全氮質(zhì)血癥期以腎虛濕熱、濕毒內(nèi)蘊(yùn)為主,治法應(yīng)以補(bǔ)腎泄?jié)釣橹鳎接谜嫖錅隙悳訙p。聶莉芳[13]將DN分為早、中、晚3期辨證論治,早期多肺胃熱盛,耗傷氣陰為主,方以參芪地黃湯加減;中期分氣虛水停、陽(yáng)虛水停、陰虛水停、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、氣滯水停、血瘀水停6型,晚期分虛損期,關(guān)格2期,多以補(bǔ)虛,清濕熱為法。
2.2 中藥復(fù)方治療
目前,臨床上很多學(xué)者根據(jù)DN的病因病機(jī)及證候特點(diǎn)運(yùn)用專方進(jìn)行治療,取得了不錯(cuò)的療效。閔珊[14]將71例DN患者隨機(jī)分為觀察組35例和對(duì)照組36例,兩組均給予常規(guī)降糖等治療,觀察組另加用自擬中藥益腎湯(黃芪、丹參各35克,牛膝、杜仲各30g,白術(shù)、五味子、葛根各20g,生死、熟地、大黃各15g)同時(shí)隨證加減治療。結(jié)果:觀察組治療總有效率88.57%(31/35),明顯優(yōu)于對(duì)照組總有效率69.44%(25/36),χ2=3.90,P<0.05。觀察組治療后24h尿蛋白定量明顯較對(duì)照組降低(P<0.05)。結(jié)論:對(duì)DN患者在常規(guī)西藥治療外輔以自擬益腎湯治療療效顯著。周碩果[15]采用溫腎健脾法治療90例早期DN,隨機(jī)分為對(duì)照組42例(口服糖適平30~120mg/d,并指導(dǎo)患者控制飲食和體育鍛煉)和治療組(在對(duì)照組基礎(chǔ)上加服濟(jì)生腎氣丸加味)48例。兩組均治療1個(gè)療程(6周)結(jié)果,治療組在總有效率及臨床癥狀改善率方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01~0.05)。治療后UAER、尿β2-M、24h尿白蛋白排出量等均較治療前顯著改善(P<0.01~0.05),治療組與對(duì)照組療效比較,差并具有顯著性(P<0.05)。張庚良[16]采用益氣養(yǎng)陰活血方(黃芪20g,麥冬15g,葛根20g,茯苓15g,白術(shù)12g,山茱萸12g,女貞子15g,墨旱蓮15g,五味子12g,丹參15g,紅花12g,當(dāng)歸12g,川芎12g,木香12g)每日1劑,水煎服,1個(gè)月為1個(gè)療程,治療2個(gè)月,治療DN患者40例,總有效率85%。張秋林等[17]觀察金鎖固精丸加味方(沙苑子、芡實(shí)、蓮子肉、煅龍骨、煅牡蠣、五味子、黃芪、蓮子須、太子參、柴胡、茯苓、水蛭)聯(lián)合福辛普利對(duì)DN患者的尿微量白蛋白排泄率(UAER)和白蛋白/肌酐比值(A/C)、腎功能的影響。糖尿病腎?、?、Ⅳ期患者分為單純服用金鎖固精丸加味方的中藥組、單純服用福辛普利的西藥組和中西藥聯(lián)合用藥的中西醫(yī)結(jié)合組,檢測(cè)UAER、 A/C和內(nèi)生肌酐清除率等,治療后三組平均動(dòng)脈壓、糖化血紅蛋白顯著下降,UAER、A/C、肌酐顯著下降,在血壓、血糖控制程度相同的情況下,金鎖固精丸加味方聯(lián)合福辛普利對(duì)DN蛋白尿減少和腎功能保護(hù)具有明顯優(yōu)勢(shì)。安品鳳[18]自擬益氣滋陰活血湯(山茱萸12g,山藥15g,生地黃24g,枸杞子10g,黃芪60g,黨參12g,丹參30g,三七10g,白術(shù)15g,澤瀉12g,茯苓15g,甘草6g),聯(lián)合給予胰島素或加服糖適平控制血糖,治療屬氣陰兩虛夾瘀證DN患者67例取得良好效果。陳志剛[19]觀察瓜蔞瞿麥丸(天花粉、炮附子、山藥、瞿麥、茯苓)治療DN,治療組15例予常規(guī)西醫(yī)治療加服瓜蔞瞿麥丸,對(duì)照組15例只予常規(guī)西醫(yī)治療,連續(xù)觀察2個(gè)月,結(jié)果治療組治療后24hUAER明顯降低。李亞文等[20]觀察血府逐瘀湯治療DN,治療組顯效20例,有效16例,無(wú)效4例,對(duì)照組顯效5例,有效10例,無(wú)效5例。成新新[21]將糖尿病腎病65例隨機(jī)分為兩組,對(duì)照組采用常規(guī)治療,治療組在常規(guī)治療的同時(shí)給予糖腎湯(黃芪30,山藥20g,熟地10g,山茱萸10g,茯苓20g,陳皮10g,丹參30g,益母草30g,白茅根30g,金櫻子10g,車前子10g,制大黃10g)根據(jù)證型加減水煎口服,2個(gè)月后觀察兩組的療效。包括24h尿蛋白定量(UAER)、尿素氮(BUN)、肌酐(Ccr)的變化。結(jié)果:治療組總有效率為78.12%,對(duì)照組總有效率為60.60%。結(jié)論:中藥治療DN具有滿意臨床療效。曾冰梅[22]觀察益氣養(yǎng)陰化瘀解毒湯治療DN32例,藥用:黃芪30g,生地15,白術(shù)12g,丹參15g,川芎10g,山藥15g,山茱萸15g,枸杞15g,知母10g,大黃10g。4周為一個(gè)療程,3個(gè)月后結(jié)果總有效率81.3%。
2.3 單味藥及中成藥治療
彭應(yīng)中[23]治療Ⅲ期DN患者86例,隨機(jī)分成治療組和對(duì)照組,兩組均進(jìn)行降糖、降壓等基礎(chǔ)治療,治療組加用黃芪注射液靜脈滴注,觀測(cè)兩組治療前后的中醫(yī)癥候積分、尿微量白蛋白排泄率、血肌酐變化以及總療效.結(jié)果兩組中醫(yī)癥候積分、尿微量白蛋白排泄率較治療前均有顯著性降低,但黃芪治療組降低幅度大于對(duì)照組,兩組差異有顯著性.按照療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),治療組總有效率93.02%;對(duì)照組總有效率81.40%,兩組間療效差異有顯著性(P=0.0004)。結(jié)論示黃芪治療早期DN,有利于減少尿蛋白、改善臨床癥狀。車紅巖[24]將86例DN患者,隨機(jī)分成治療組43例和對(duì)照組43例,分別檢測(cè)治療前后24h尿白蛋白、血流變學(xué)指標(biāo)、血脂、糖化血紅蛋白,結(jié)果顯示治療組前后24h尿白蛋白、血流變學(xué)指標(biāo)、血脂、糖化血紅蛋白較前顯著下降,丹紅注射液治療DN的療效確切變化比較,可以降低糖化血紅蛋白,降低非酶糖化,改善血黏滯度,保護(hù)腎臟功能,延緩DN的發(fā)展。韓萍[25]觀察腎康注射液治療早期DN的臨床療效。方法將90例患者隨機(jī)分為治療組(48例)和對(duì)照組(42例),觀察兩組治療前、后及3個(gè)月后尿微量白蛋白的變化情況。結(jié)果兩組治療前后測(cè)定的結(jié)果差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);停藥后3個(gè)月治療組尿微量白蛋白測(cè)定結(jié)果與對(duì)照組測(cè)定結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論腎康注射液治療早期DN減少尿微量白蛋白具有較好療效。
2.4 中醫(yī)外治法在DN的應(yīng)用
李凱利[26]等憫在常規(guī)糖尿病教育、低蛋白飲食,胰島素控制血糖,降壓,并配合ACEI或ARB及中醫(yī)辨證論治等藥物治療的基礎(chǔ)上,治療組加用自擬糖腎灌腸方(生大黃30g,煅牡蠣50g,澤瀉30g,丹參15g,槐花30g,附子15g,黃芩30g),每晚一次保留灌腸,連續(xù)14d,結(jié)果:兩組24h尿蛋白定量、血肌酐、尿素氮較治療前均有顯著降低,治療組與對(duì)照組比較有顯著差異(P<0.01),說(shuō)明糖腎灌腸方聯(lián)合西藥治療糖尿病腎?、羝诘寞熜?yōu)于單純西藥治療。龐國(guó)明[27]應(yīng)用中藥電離子導(dǎo)入法該法治療DN50例,中頻離子導(dǎo)入機(jī)中選用中頻離子導(dǎo)入液(黃芪∶黃連∶生地∶鬼箭羽∶澤瀉=1∶0.5∶1∶1∶1的比例,選取地道藥材,采取蒸餾、濃縮提取工藝,制成含生藥50%的提取液),選取神閥穴、章門(左)、腎俞、足三里等主穴,配穴:脾俞、大腸俞、三陰交,治療時(shí)每次選主穴4個(gè),配穴2個(gè)。,通過(guò)直流電時(shí)藥物離子即在同名電極的排斥下,主要經(jīng)皮膚汗腺導(dǎo)管的開(kāi)口進(jìn)人機(jī)體。15天為1個(gè)療程,治療2~3個(gè)療程,總有效率達(dá)92.00%。
綜上所述,中醫(yī)藥在治療DN取得了一定的進(jìn)展,其對(duì)降低DN患者的病死率,提高患者的生存質(zhì)量具有重要的臨床意義,但仍不容否認(rèn),其療效的好壞亦是相對(duì)而言,中藥對(duì)早期DN療效較佳,中期則較差,晚期患者,則必須中西醫(yī)結(jié)合治療(輔以西藥降糖、降壓、利尿等措施)方可奏效。另外,目前對(duì)于DN的診斷、分期、分型以及療效判定標(biāo)準(zhǔn)不一致,致使文獻(xiàn)報(bào)道資料之間缺乏可比性,應(yīng)進(jìn)一步建立公認(rèn)的臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),使DN的中醫(yī)治療系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化。今后應(yīng)加大力度對(duì)DN的基礎(chǔ)研究,應(yīng)用現(xiàn)代科技手段更深入的闡述中醫(yī)藥防治糖尿病腎病的機(jī)制,以便能夠更好的發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)。
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