王可可

（吉林市人民醫(yī)院手術(shù)室，吉林 吉林 132001）

108例腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理

王可可

（吉林市人民醫(yī)院手術(shù)室，吉林 吉林 132001）

目的 探討腹腔鏡下不同種類婦科手術(shù)的有效護(hù)理方法。方法 回顧性總結(jié)了腹腔鏡婦科各類手術(shù)患者的心理生理特點(diǎn)及術(shù)中術(shù)后護(hù)理特點(diǎn)及方法。結(jié)果 108 例腹腔鏡下婦科手術(shù)患者手術(shù)順利，安全返回病房。結(jié)論 手術(shù)室護(hù)理人員做好術(shù)前訪視，充分的術(shù)中護(hù)理及各種并發(fā)癥的評估及預(yù)防，并了解患者的生理心理特點(diǎn)，加強(qiáng)術(shù)中護(hù)理，術(shù)后監(jiān)測，保證手術(shù)順利安全地進(jìn)行

腹腔鏡；子宮肌瘤切除術(shù)；圍術(shù)期

隨著社會的發(fā)展，婦女在社會實(shí)踐活動的作用日益加強(qiáng)，子宮肌瘤的發(fā)病趨勢逐年上升，傳統(tǒng)的子宮肌瘤核除術(shù)或子宮切除術(shù)也已經(jīng)被切口小，恢復(fù)快的腹腔鏡所代替，甚至婦科各種診斷性及各種小手術(shù)也可在腹腔鏡下完成，我院自2007年開展腹腔鏡下婦科手術(shù)以來，由于適應(yīng)癥選擇適當(dāng)，術(shù)中護(hù)理充分，術(shù)后護(hù)理適當(dāng)，88例手術(shù)均獲得成功，現(xiàn)將各期護(hù)理心得報道如下。

1 臨床資料

本組患者88例，全部為女性，年齡為28～46歲，其中絕育手術(shù)12例，子宮懸吊術(shù)9例，卵巢囊腫切除術(shù)50例，子宮肌瘤切除術(shù)30例，診斷性腹腔鏡7例。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前訪視與心理護(hù)理

為了協(xié)助患者順利的度過圍手術(shù)期，提高對手術(shù)耐受力，預(yù)防各種術(shù)中并發(fā)癥，做好手術(shù)前后的護(hù)理至關(guān)重要。具體包括：①查閱病歷，評估患者的一般情況，如年齡、職業(yè)、宗教信仰、個人嗜好等，針對其不同的心理反應(yīng)，給予針對性的心理護(hù)理。②由于腹腔鏡有診斷性和手術(shù)性之分，必須讓患者了解旅行腹腔鏡手術(shù)是診斷性的還是手術(shù)性的，讓患者及家屬了解手術(shù)方案。③了解患者各項生化檢驗結(jié)果，出血使，家族史各臟器功能情況，基礎(chǔ)疾病改善情況，有尿路感染者術(shù)前應(yīng)活動，貧血者應(yīng)先糾正貧血再安排手術(shù)，擬施大手術(shù)者做好術(shù)前備雪及交叉配血，宮頸及陰道分泌物應(yīng)做好生物檢查，感染患者術(shù)前必須治療。④了解術(shù)前準(zhǔn)備情況，婦科腹腔鏡手術(shù)一般按婦科刨腹手術(shù)要求做術(shù)前準(zhǔn)備，包括腹部，外陰的皮膚消毒及陰道和陰道準(zhǔn)備等。除異位妊娠外，一般需要常規(guī)灌腸以清潔乙狀結(jié)腸和直腸內(nèi)容物，這對成功實(shí)施每次腹腔鏡手術(shù)，尤其是左側(cè)附件區(qū)手術(shù)是十分重要的。術(shù)前按常規(guī)備皮，尤其是恥骨聯(lián)合上腹部輔助穿刺點(diǎn)部位的毛發(fā)，遇外陰手術(shù)如腹腔鏡輔助下經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)等則應(yīng)該清除外陰所有毛發(fā)，備皮時勿損傷皮膚。術(shù)前尤應(yīng)清潔臍孔，可用肥皂液將臍孔內(nèi)污垢泡軟后用消毒棉簽清除，在用乙醇消毒，按需術(shù)前預(yù)防性使用抗生素。⑤告知患者術(shù)前充分的休息對術(shù)后康復(fù)起著至關(guān)重要的作用，提供促進(jìn)休息的有效方式必要時遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜安眠的藥物。

2.2 患者入室后的護(hù)理

護(hù)士應(yīng)主動熱情按患者做自我接招，核對患者姓名、年齡、診斷、性別等一般情況，并檢查詢問禁食，禁飲情況，有無活動性假牙，并妥善代為保管，向患者解釋口干、眩暈、嗜睡等反應(yīng)是正常的。解釋體位配合時的注意事項，時刻體現(xiàn)對患者的人為關(guān)懷， 緩解其緊張和不安的情緒。禁止患者攜帶與手術(shù)無關(guān)的物品。

2.3 建立靜脈輸液通路

常規(guī)在患者上肢穿刺，常規(guī)選擇18G或20G靜脈留置針，因患者術(shù)前禁食禁水，身體較為虛弱，手術(shù)室護(hù)理過硬的穿刺技術(shù)是患者順利手術(shù)的關(guān)鍵。視患者情況和麻醉醫(yī)囑考慮中心靜脈置管輸液和動脈測壓，保持術(shù)中身命體征平穩(wěn)。

2.4 巡回護(hù)士配合要點(diǎn)

①手術(shù)溫度與手術(shù)臺：手術(shù)室溫度應(yīng)保持在20～25℃，室溫過低會誘發(fā)患者多種并發(fā)癥，也易導(dǎo)致腹腔鏡光學(xué)視管的鏡面形成霧氣，影響手術(shù)正常進(jìn)行。手術(shù)臺具有多方向調(diào)節(jié)功能，包括婦科手術(shù)腹腔鏡截石位所需的抬腿架及垂頭仰臥位防止身體下滑的肩托等，配好專用的體位墊。②檢查儀器系統(tǒng)工作是否正常，圖像顯示是否正在各類能量平臺發(fā)生器如雙機(jī)電凝，單機(jī)工作是否正常，在患者適合部位貼好負(fù)極板，保持平整安全，檢查導(dǎo)線束情況，如果導(dǎo)線束一端對光后另一端橫斷面有超過20%黑點(diǎn)，說明導(dǎo)線束有較多纖維已損壞，會影響光亮傳導(dǎo)，必須更換。③檢查瓶內(nèi)二氧化碳剩余氣體量，確保工作正常，設(shè)置氣腹機(jī)壓力。④根據(jù)手術(shù)需要準(zhǔn)備好碎石機(jī)，設(shè)置妥當(dāng)，檢查性能，正常運(yùn)轉(zhuǎn)后，不宜過多搬動，拆卸或頻率變換位置，避免影響收拾操作。如腹腔鏡下經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)應(yīng)配好陰道手術(shù)用器械，宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)同時備好宮腔鏡儀器及配套用物如生理鹽水及膨?qū)m皮條、通液管，并設(shè)置好儀器數(shù)值在安全范圍內(nèi)，擺放好腿控開關(guān)。⑤合理擺放體位：待患者全麻后，取膀胱截石位，以利陰道操作，待臍部主穿刺器穿刺成功后，改為頭低腳高位，選用最低設(shè)置的電切及電凝輸出率，體位安置后，再次檢查以確?；颊呱眢w各部位均不受壓并不與金屬部位接觸。同時檢查靜脈輸液管，導(dǎo)尿管是否通暢，防止血液，尿液及藥液外流至床上，防止電燒傷等意外，不用時斷開電源。

2.5 器械護(hù)士配合要點(diǎn)

①將由高溫高壓后的器械由器械盒內(nèi)取出，裝配完畢，預(yù)先檢查手術(shù)器械功能是否正常，電手術(shù)器械有否絕緣不完整，以免術(shù)中發(fā)生故障。②接好沖洗吸引器及雙極電凝等設(shè)備備用。由于手術(shù)所需設(shè)備復(fù)雜多樣，手術(shù)一開始應(yīng)清理各種管子，以保證術(shù)中不互相纏繞影響操作。③準(zhǔn)備小量杯一只，用于放置溫鹽水棉球，以備擦鏡使用。④配合術(shù)者操作時，精力集中，傳遞器械穩(wěn)妥準(zhǔn)確，確保術(shù)者能目不離熒光屏去用到合適的器械。⑤特殊器械及用物：如腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)，應(yīng)準(zhǔn)備腹腔鏡用穿刺針，電動子宮組織粉碎機(jī)和配套器械及15mm的穿刺器一套，另外根據(jù)需要和手術(shù)醫(yī)生習(xí)慣備垂體后葉素等藥物。腹腔鏡輔助下經(jīng)陰道子宮切除術(shù)應(yīng)備好ligasure機(jī)器，宮腔鏡下輸卵管插管通液術(shù)，器械護(hù)士要準(zhǔn)備好通液用的注射器，亞甲藍(lán)用生理鹽水稀釋受用于輸卵管通液。必要時如患者有宮腔粘連需要分解應(yīng)準(zhǔn)備pk刀，宮腔鏡活檢鉗，宮腔鏡剪刀等物品。

2.6 術(shù)后患者訪視

加強(qiáng)術(shù)后觀察，嚴(yán)格嚴(yán)密觀察病情變化時及時發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。①術(shù)后24h心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察心率、呼吸、血壓和氧飽和度的變化。②去枕平臥12h，減少各種刺激，減少陪客，保證睡眠。加速迷醉藥物的排泄，減少麻醉藥物引起的惡心嘔吐。③給予患者氧氣吸入，氧流量為2～3L/min，持續(xù)6h，增加血氧濃度，減少對CO2的吸收，避免發(fā)生高碳酸血癥。④放置腹腔引流管者應(yīng)密切觀察引流液量，性狀，防止扭曲堵塞。⑤麻醉清醒后進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)后第一日根據(jù)腸蠕動恢復(fù)情況可進(jìn)普通飲食。⑥術(shù)后第一日拔出尿管，鼓勵患者多飲水，自解小便。⑦指導(dǎo)患者活動如腹腔鏡術(shù)后恢復(fù)操作，主要有深呼吸運(yùn)動，雙臂外展運(yùn)動，屈腿運(yùn)動和抬腿運(yùn)動。術(shù)后第6日改自行體位。拔出尿管同時即可下床活動，減少腸粘連的發(fā)生。⑧觀察有無胸部疼痛，肩痛和上肢部疼痛，有疼痛時應(yīng)向患者解釋疼痛的原因。一般疼痛好發(fā)生術(shù)后第1日，第2日可緩解。疼痛嚴(yán)重時遵醫(yī)囑采取膝胸臥位，讓CO2向腹腔聚集，以減少CO2對肋間神經(jīng)及膈神經(jīng)的刺激，減輕疼痛。⑨術(shù)后嚴(yán)密觀察數(shù)個小切口的愈合情況，隔日給以換藥一次，注意有無滲血、滲液。腹腔鏡患者術(shù)后恢復(fù)時間較短，一般3～4d切口已經(jīng)對合。如有感染時，小切口可以為假愈合，因此需做好出院指導(dǎo)，教會患者在家中如何觀察切口愈合情況，怎樣保持切口的清潔干燥。如果有滲液，應(yīng)及時就醫(yī)，妥善處理，盡早恢復(fù)健康。

2.7 并發(fā)癥與預(yù)防

腹腔鏡雖為一普遍應(yīng)用切損傷較小的手術(shù)，但仍有一定并發(fā)癥。①麻醉意外：當(dāng)血中CO2升高，以及血中兒茶酚胺增加，使交感神經(jīng)興奮，可導(dǎo)致血壓升高，此外出血，靜脈內(nèi)栓塞，腹腔刺激等均可使血壓下降。當(dāng)氣腹針進(jìn)入較大靜脈時可發(fā)生低血壓，心跳停止，中心靜脈壓升高及發(fā)紺，由于左心室排出阻滯而致死，處理方法為停止進(jìn)氣，使患者左側(cè)臥位，以利于左心室氣體排出，輸入100%氧氣，中心靜脈插管，將氣體吸出。所幸的是此并發(fā)癥的發(fā)病率極低。②氣腹：以皮下氣腫最常見，空氣栓塞最嚴(yán)重，發(fā)病率極低。皮下氣腫發(fā)生的原因，其一為氣腹針誤入皮下組織內(nèi)，其二為腹壁較厚使套管針的氣孔滑出腹腔在腹腔外，其三為氣腹壓力過高，一般認(rèn)為腹壓應(yīng)為1.33～1.69kPa為好，不要超過2.0kPa，處理方法：除大量氣體由皮下滲入腹壁和外陰外，氣體不多時，可不需處理。氣體栓塞發(fā)生的原因為沖氣腹的過程中氣腹針直接進(jìn)入血管。腹內(nèi)壓過高時間過長，組織切除后未經(jīng)凝血處理的創(chuàng)面過廣，血液中相對CO2超過臨界值就會以氣體存在。大量CO2栓塞后果嚴(yán)重，可至死亡。患者血壓急劇下降，心率失常。應(yīng)立即解除氣腹，停止手術(shù)，以純氧做過度換氣，置患者左側(cè)臥位。③腹壁出血：穿刺時損傷腹壁血管，血液可流入皮下或腹腔外間隙形成腹壁血腫。預(yù)防方法是選擇腹中線血管較少的地方穿刺，可在出血點(diǎn)處做一深層腹壁縫針，結(jié)扎血管。④腹腔內(nèi)出血：女性盆腔血管豐富，損傷后容易出血。做腹腔鏡手術(shù)時，必須保持術(shù)野清晰，不可盲目分割，分離粘連時，切勿盲目撕拉，發(fā)生出血時，應(yīng)先找到出血點(diǎn)。小血管出血，可雙極電凝止血；大血管出血時，應(yīng)立即開腹止血。⑤腹腔臟器損傷：氣腹針可刺入腹臟器，多見刺入粘連的腸管、子宮底部和應(yīng)全麻所產(chǎn)生的胃擴(kuò)張時，容易刺入胃部。處理方法是：肌層輕微損傷尚未穿孔，并無出血及腸內(nèi)容物溢出時，可保守治療，如損傷較大且有內(nèi)容物溢出時，需立即剖腹修補(bǔ)引流。⑥腹腔鏡電損傷：應(yīng)用電凝止血擴(kuò)大了腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)范圍，缺少電外傷的基礎(chǔ)知識，沒有充值的安全措施會導(dǎo)致并發(fā)癥，然而這些并發(fā)癥應(yīng)該是可以避免的，應(yīng)用全金屬或全塑料材料套管而不用混合材料的套管和防止這種并發(fā)癥的發(fā)生。

腹腔鏡子宮切除術(shù)時輸卵管損傷多由處理子宮血管時電熱損傷所致。故在達(dá)到凝血效果的前提下應(yīng)盡量減少電凝的時間，也可以有效避免雙極電凝的并發(fā)癥

3 小 結(jié)

腹腔積已成為婦科最常進(jìn)行的操作之一，現(xiàn)在大部分的婦科經(jīng)典手術(shù)均能在腹腔鏡下完成，如不孕癥矯治術(shù)、以為妊娠、卵巢囊腫剝出術(shù)、子宮肌瘤剝除術(shù)、全子宮肌瘤切除術(shù)、根治性全子宮切除術(shù)。通過對腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)患者完善、細(xì)致的圍手術(shù)期護(hù)理，使患者能順利渡過圍手術(shù)期，使手術(shù)順利，患者安全返回病房。

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：1671-8194（2013）08-0323-02