張付秀 劉美容 李 丹 宋 濤*

（湖南省老年醫(yī)院康復(fù)科，湖南 長(zhǎng)沙 410016）

間歇清潔導(dǎo)尿護(hù)理技術(shù)對(duì)神經(jīng)源性膀胱的應(yīng)用研究

張付秀 劉美容 李 丹 宋 濤*

（湖南省老年醫(yī)院康復(fù)科，湖南 長(zhǎng)沙 410016）

目的 探討間歇清潔導(dǎo)尿護(hù)理技術(shù)和膀胱訓(xùn)練在神經(jīng)源性膀胱的應(yīng)用及護(hù)理。方法 對(duì) 23 例神經(jīng)源性膀胱患者按隨機(jī)數(shù)目表法隨機(jī)分為 2 組，間歇清潔導(dǎo)尿及膀胱訓(xùn)練組 12 例，留置導(dǎo)尿及膀胱訓(xùn)練組 11 例，觀察其療效及其并發(fā)癥。結(jié)果 經(jīng)間歇清潔導(dǎo)尿結(jié)合膀胱訓(xùn)練組，患者有效率 91.67%，留置導(dǎo)尿及膀胱訓(xùn)練組有效率 63.6%，兩組對(duì)照有顯著差異（P ＜ 0.01），間歇清潔導(dǎo)尿結(jié)合膀胱訓(xùn)練組輕度尿路感染 1 例，尿路感染率 8.8%，留置導(dǎo)尿結(jié)合膀胱訓(xùn)練 4 例發(fā)生尿路感染和腎盂積水等其他并發(fā)癥，尿路感染率 36.3%，兩組對(duì)照有顯著差異（P＜ 0.01）。結(jié)論 間歇清潔導(dǎo)尿護(hù)理技術(shù)和膀胱訓(xùn)練是解除神經(jīng)源性膀胱排尿障礙的有效方法，極大地減少并發(fā)癥，值得推廣。

間歇導(dǎo)尿護(hù)理技術(shù)；神經(jīng)源性膀胱；膀胱功能訓(xùn)練

神經(jīng)源性膀胱是控制膀胱排尿中樞神經(jīng)系統(tǒng)（腦或脊髓）或周?chē)窠?jīng)病變所引起的一種排尿功能障礙稱為神經(jīng)源性膀胱（neurogenicbladder）[1]，神經(jīng)源性膀胱排尿機(jī)能障礙致尿潴留引起膀胱及尿路感染，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者死亡[2]。藥物治療、手術(shù)治療等效果不顯著，對(duì)患者實(shí)施留置導(dǎo)尿及膀胱訓(xùn)練可以減少膀胱殘余尿量，促進(jìn)膀胱儲(chǔ)尿和排尿功能的恢復(fù)，但尿路感染、膀胱結(jié)石和腎盂積水等并發(fā)癥的發(fā)生率較高[3]。我科對(duì)神經(jīng)源性膀胱患者實(shí)施間歇清潔導(dǎo)尿護(hù)理技術(shù)和膀胱訓(xùn)練，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2011年2月至2012年2月我科共收治住院神經(jīng)源性膀胱患者23例，其中，男12例，女11例，年齡21～64歲，中位年齡50歲，病程1～4個(gè)月，其中脊髓損傷12例，顱腦損傷8例，腦卒中3例?；颊咧橥?，愿意配合治療，排除疾病急性期，泌尿系感染期，高熱期，意識(shí)障礙及不配合患者，按隨機(jī)數(shù)目表法隨機(jī)分為2組，間歇清潔導(dǎo)尿及膀胱訓(xùn)練組12例，留置導(dǎo)尿及膀胱訓(xùn)練組11例，兩組年齡、性別及疾病譜構(gòu)成無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 測(cè)定殘余尿量、膀胱安全容量、膀胱最大安全容量

殘余尿測(cè)定患者必須具有自主排尿功能，測(cè)量時(shí)需盡可能將小便排盡，為患者留置導(dǎo)尿管后引流出的尿量即為殘余尿量。尿液滴流時(shí)，可屏氣增加腹壓或輕壓膀胱區(qū)，從上至下，使尿液從導(dǎo)尿管引流排出，徹底排空膀胱。用物準(zhǔn)備：三通管一個(gè)、輸液架一個(gè)、輸液管一副、12～14號(hào)無(wú)菌導(dǎo)尿管一根、100cm標(biāo)尺一把、測(cè)壓管一根。具體操作時(shí)首先調(diào)節(jié)測(cè)壓管0點(diǎn)與恥骨聯(lián)合位于同一水平，再將加溫生理鹽水（35～37°C）500～1000mL以25～35mL/min輸入膀胱，打開(kāi)三通閥門(mén)，觀察測(cè)壓管中水柱波動(dòng)，每進(jìn)50mL液體記錄壓力數(shù)值，記錄首次排尿感及強(qiáng)烈排尿感時(shí)液體入量及壓力數(shù)值。當(dāng)水柱升至40cmH2O（安全壓力）時(shí)液體的入量即為膀胱安全容量，再以10～15mL/min的速度繼續(xù)注入生理鹽水，當(dāng)水柱升至60cmH2O時(shí)液體的入量即為膀胱最大安全容量，2min后將尿液引流并在恥骨上方輕柔施壓使尿液排盡，再將尿管拔出。畫(huà)圖分析殘余尿量、膀胱容量、膀胱壓力、首次排尿感、強(qiáng)烈排尿感等的相關(guān)性。

1.2.2 間歇清潔導(dǎo)尿

使用清潔的12～14號(hào)硅膠導(dǎo)尿管，男性患者取坐位或立位；女性患者取坐位或蹲位；自行導(dǎo)尿的女性患者可備一面鏡子導(dǎo)引。間歇清潔導(dǎo)尿前洗凈雙手，選擇舒適的體位，用碘伏消毒或用肥皂水清洗尿道外口及周?chē)鷧^(qū)域，在導(dǎo)尿管尖端2～3cm處涂潤(rùn)滑膠，動(dòng)作輕柔插入尿管，有尿液流出后，維持導(dǎo)尿管原位，尿液呈滴狀時(shí)屏氣增加腹壓或雙手向恥骨后下方輕壓膀胱區(qū)，使尿液徹底排盡，以減少殘余尿量。根據(jù)膀胱殘余尿量多少合理安排間歇導(dǎo)尿的次數(shù)，開(kāi)始時(shí)4～6h導(dǎo)尿一次，導(dǎo)尿時(shí)間宜選在起床前、餐前、睡前，每次導(dǎo)尿前半小時(shí)讓患者試行排尿一次后開(kāi)始導(dǎo)尿，記錄患者排出尿量和導(dǎo)出尿量。殘余尿量＜80mL～100mL時(shí)停止間歇導(dǎo)尿；殘余尿量為100～150mL，間歇導(dǎo)尿1次/d；150～250mL，間歇導(dǎo)尿2次/d；300mL及以上，間歇導(dǎo)尿3～4次/d；每天最多不超過(guò)6次。.根據(jù)排尿日記和首次排尿感、強(qiáng)烈排尿感，確定每日平均尿量、相鄰兩次排尿的間隔時(shí)間及導(dǎo)尿時(shí)間。對(duì)間歇清潔導(dǎo)尿組患者制定飲水計(jì)劃，膀胱訓(xùn)練期間飲水量控制在1500～2000mL/d（包括粥、湯、果汁等），于6：00～18：00平均分配入水量，每次不超過(guò)300mL，晚8時(shí)后盡量不要飲水（口干時(shí)可少量飲水），并不飲利尿飲品，避免膀胱夜間過(guò)度膨脹。

1.2.3 膀胱功能訓(xùn)練

扳機(jī)點(diǎn)排尿訓(xùn)練：聽(tīng)流水聲或會(huì)陰沖洗誘導(dǎo)排尿，尋找并刺激扳機(jī)點(diǎn)，如反復(fù)擠壓陰莖牽拉陰毛、肛門(mén)指診刺激肛門(mén)括約肌等；代償性排尿訓(xùn)練：Creda手法排尿：將雙手重疊放于膀胱上，在臍下3cm深按壓并向恥骨方向滾動(dòng)；Valsalva屏氣法：患者取坐位，屏氣、緊張腹肌，身體前傾，人為增加腹壓，向下做排便動(dòng)作，使尿液排出；肛門(mén)牽張訓(xùn)練：收縮肛門(mén)運(yùn)動(dòng)，15～30次每組，次數(shù)逐漸增加，做好盆底肌訓(xùn)練，并逐漸增加單橋雙橋式運(yùn)動(dòng)、排尿過(guò)程中中斷尿流等訓(xùn)練項(xiàng)目；定時(shí)排尿訓(xùn)練：按照時(shí)間鐘表定時(shí)排尿，日間每2h排尿一次，夜間每4h排尿一次，每次尿量＜350mL。

1.2.4 留置導(dǎo)尿

留置導(dǎo)尿是用無(wú)菌技術(shù)將導(dǎo)尿管經(jīng)尿道插入并留置在膀胱，尿管前端氣囊注入10～15mL生理鹽水以固定尿管，并接密閉式集尿袋引流，夾閉導(dǎo)尿管并2～4h開(kāi)放一次，鼓勵(lì)患者每日飲水在2000mL以上（包括粥、湯和靜脈輸液等），保證足夠的尿量起到內(nèi)沖洗的作用，用碘伏會(huì)陰沖洗2次/d，更換集尿袋1～2次/周。根據(jù)導(dǎo)尿管產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)定期更換尿管，一般1～4周更換1次。遇尿液性狀、顏色、氣味改變，需及時(shí)更換尿管。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

在住院期間經(jīng)間歇清潔導(dǎo)尿結(jié)合膀胱訓(xùn)練組，患者有效率91.67%，拔除留置導(dǎo)尿管，失敗1例；留置導(dǎo)尿結(jié)合膀胱訓(xùn)練技術(shù)組成功7例，有效率63.6%。兩組對(duì)照有顯著差異（P＜0.01）。所有患者在訓(xùn)練過(guò)程中，間歇清潔導(dǎo)尿結(jié)合膀胱訓(xùn)練組輕度尿路感染1例，尿路感染率8.8%，對(duì)癥處理后痊愈。留置導(dǎo)尿結(jié)合膀胱訓(xùn)練組4例發(fā)生尿路感染、膀胱結(jié)石和腎盂積水等并發(fā)癥，尿路感染率36.3%，兩組對(duì)照有顯著差異（P＜0.01）。間歇導(dǎo)尿結(jié)合膀胱訓(xùn)練組和留置導(dǎo)尿結(jié)合膀胱訓(xùn)練組均無(wú)尿路出血發(fā)生。

3 討 論

脊髓病變、腦外傷、腦卒中患者所出現(xiàn)的排尿功能障礙，稱為神經(jīng)源性膀胱。長(zhǎng)期留置尿管為細(xì)菌繁殖提供場(chǎng)所，從而引起泌尿道感染、膀胱結(jié)石、腎盂積水等并發(fā)癥。給患者帶來(lái)不便及沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。間歇性清潔導(dǎo)尿是科學(xué)管理尿道的方法，它能使患者擺脫留置導(dǎo)尿管[4]，按飲水計(jì)劃進(jìn)行飲水，避免膀胱過(guò)度膨脹，同時(shí)膀胱周期性擴(kuò)張能刺激膀胱功能的恢復(fù)；可預(yù)防膀胱內(nèi)壓升高引起的逆行感染，又適當(dāng)充脹膀胱以保證其粘膜有充足血運(yùn)，減少感染發(fā)生的機(jī)會(huì)；保持排尿通暢，減少殘余尿量[5]。間歇清潔導(dǎo)尿技術(shù)最初由Lapides提出，運(yùn)用于神經(jīng)源性和非神經(jīng)源性膀胱患者管理取得成功，后逐漸發(fā)展，是目前公認(rèn)的治療神經(jīng)源性膀胱的有效方法，此技術(shù)不僅能夠解除留置尿管的不便，還能減少尿路感染、膀胱結(jié)石、腎積水、尿道損傷的發(fā)生，對(duì)減少輸尿管返流、保護(hù)膀胱的順應(yīng)性和腎臟功能，助患者盡早恢復(fù)自主排尿具有重要意義。對(duì)于排尿困難需要長(zhǎng)期管理膀胱功能的患者，間歇性清潔導(dǎo)尿是最好的選擇方式。該技術(shù)目前已成為神經(jīng)源性膀胱管理的一個(gè)重要手段及方法，越來(lái)越受到醫(yī)務(wù)人員和患者的認(rèn)可。在臨床中也發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用間歇清潔導(dǎo)尿技術(shù)在脊髓損傷方面優(yōu)于腦卒中及顱腦損傷；護(hù)理人員對(duì)患者攝入水量的科學(xué)管理，在保證生活、治療的前提下，使患者控尿能力增強(qiáng)；積極正確的膀胱訓(xùn)練，能有效地改善膀胱的儲(chǔ)尿和排尿功能；文化程度對(duì)間歇導(dǎo)尿技術(shù)的自控使用也存在一定的影響；不同的年齡段也存在不一樣的臨床效果，因老年患者（60歲以上）需要護(hù)理人員反復(fù)示范宣教和指導(dǎo)才能掌握，而年輕患者比較容易接受此技術(shù)，故年輕患者療效優(yōu)于老年患者；患者對(duì)膀胱功能訓(xùn)練的自覺(jué)性及主動(dòng)性也與恢復(fù)程度有很大相關(guān)性；患者的心理狀況、樂(lè)觀與否也與療效有一定的影響，膀胱功能的恢復(fù)進(jìn)程慢，需要堅(jiān)持不懈的鍛煉，康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用高，且排尿困難會(huì)給患者在生活及社交方面帶來(lái)不便和困難，所以患者在治療過(guò)程中容易出現(xiàn)消極情緒甚至有放棄的想法，醫(yī)務(wù)人員及家屬應(yīng)及時(shí)給予心理疏導(dǎo)，并鼓勵(lì)患者，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，促進(jìn)身心全面康復(fù)。

[1]中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)康復(fù)專業(yè)委員會(huì).神經(jīng)源性膀胱護(hù)理指南(2011年版)[J].中華護(hù)理雜志,2011,46(1):104-108.

[2]中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)康復(fù)專業(yè)委員會(huì).神經(jīng)源性膀胱護(hù)理指南(2011年版)(二)[J].中華護(hù)理雜志,2011,46(2):210-216.

[3]Theresa A,Schlager,Maureen Clark,et al.Effect of a Single-Use Sterile Catheter for Each Void on the Frequency of bacteriuria in children with neurogenic bladder on intermittent Catheterization for Bladder Emptying[J].Pediatrics,2001,108(4):151-152.

[4]曲曉怡,孫秀江,高輝.間歇性導(dǎo)尿在截癱患者康復(fù)中的體會(huì)[J].菏澤醫(yī)學(xué)專科學(xué)校學(xué)報(bào),2009,21(1):51.

[5]凌澤鳳,鄧文頌.間歇導(dǎo)尿治療脊髓損傷膀胱功能恢復(fù)的效果觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2010,48(5):74-90.

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