李玉俊

2007年6月至2011年8月我科收治急性創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫60例，死亡24例，死亡率為40.0%。結(jié)合文獻(xiàn)探討我們的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)。

1 臨床資料

本組60例，其中21～50歲者，有45例，占75.0%。男∶女=52:8。血腫產(chǎn)生的原因:墜落傷21例，砸擊傷24例，車禍15例。開(kāi)顱血腫清除術(shù)51例，保守治療9例。死亡的24例中，腦疝為主者15例，肺衰為主者8例，腎衰為主者1例。

2 經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)

2.1 CT的使用CT對(duì)顱內(nèi)血腫定位、定數(shù)、定量，確切可靠，應(yīng)積極使用。我們認(rèn)為有下列情況之一者即用:①頭疼，惡心、嘔吐加重;②意識(shí)進(jìn)行性惡化;③有定位體征;④腰穿腦脊液壓力高，且含有血;⑤顱骨有骨折，⑥枕部重傷伴頭皮血腫。但是，若患者一側(cè)瞳孔較大，光反應(yīng)遲鈍、深昏迷者;或雙側(cè)瞳孔較大，光反應(yīng)遲鈍、深昏迷者。均說(shuō)明腦疝已經(jīng)形成。前者顳葉鉤回癥，后者為枕骨大孔癥。須立即開(kāi)顱清除血腫，不應(yīng)再?gòu)?qiáng)調(diào) CT顱腦掃描，否則誤時(shí)機(jī)，造成患者死亡［1］。我們遇1例。男，73歲。被自行車刮倒，走來(lái)醫(yī)院30 min后，昏迷、鼾聲如雷，Bp 29.3/14.7kPa，左枕頭皮血腫3×4 cm2，瞳孔左4 mm，右3 mm。X光片示左枕線狀骨折。等CT掃描，2 h后，呼吸衰竭，迅即死亡。此例，不用CT顱腦掃描，已能明確診斷顱內(nèi)血腫存在，腦疝形成，應(yīng)即開(kāi)顱，才能挽救生命，此乃教訓(xùn)。

2.2 從臨床觀中，及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫，腦疝先兆極為重要顱內(nèi)血腫、腦疝，雖有不少先兆。但我們認(rèn)為最重要的是2條:意識(shí)障礙進(jìn)行性加深，或躁動(dòng)，或兩者轉(zhuǎn)化。前者多見(jiàn)，且常見(jiàn)于兒童和老人;后者則多見(jiàn)于中年人。我們同意高氏的觀點(diǎn):由抑制變?yōu)樵陝?dòng)，說(shuō)明顱內(nèi)血腫形成。如1例，男，26歲:左顳砸擊傷，10 min后昏迷，來(lái)院時(shí)仍昏迷，30 min后躁動(dòng)罵人，碾轉(zhuǎn)反側(cè):再10 min后，出現(xiàn)瞳孔左∶右=3∶1.5 mm:經(jīng)手術(shù)清除血腫。及其他綜合治療痊愈出院。

酒醉影響意識(shí)的觀察，注意不要把已經(jīng)昏迷的患者，誤認(rèn)為酒后未醒，延誤手術(shù)，造成死亡。我們遇1例，應(yīng)吸取教訓(xùn)。一側(cè)瞳孔大，光反應(yīng)遲鈍，已是腦疝了，應(yīng)及時(shí)手術(shù)。王氏報(bào)告:一側(cè)瞳孔大，光反應(yīng)遲鈍者，死亡率為17.5%;而到光反應(yīng)消失時(shí)，死亡率則提高到45.5%，高1倍之多:雙側(cè)瞳孔散大、光反應(yīng)消失者，死亡率86.3%。本組記錄完整的23例，瞳孔變化和死亡率的關(guān)系是:一側(cè)瞳孔散大，光反遲鈍者，死亡率為23%，而光反應(yīng)消失者，則高達(dá)85.6%。雙側(cè)瞳孔散大，光反消失者，剛為100%。由此可見(jiàn)，一側(cè)瞳孔大，要在光反遲鈍時(shí)，即刻手術(shù)治療，是挽救患者生命的重要時(shí)刻，切勿再延遲。

2.3 顱骨平片重要意義 本組60例顱內(nèi)血種，有顱骨骨折者，竟有43例，占71.7%。其中顱蓋骨骨折，伴有血腫者34例。其中，硬膜外血腫21例，占顱蓋骨骨折的61.8%。因此，我們認(rèn)為:①顱腦損傷，應(yīng)常規(guī)攝顱骨正側(cè)位平片。以便明確有無(wú)骨折，骨折線的部位，估計(jì)有無(wú)血腫。②凡有顱骨骨折者，直行CT顱腦掃描，確定血腫是否存在及部位。1例男性，42歲。頭傷3 d，僅輕度頭疼，雙額擦皮傷。X光片和雙額顳部線狀骨折。即刻CT，發(fā)現(xiàn)雙額硬膜外血腫，手術(shù)后順利康復(fù)。

2.4 腰穿的重要意義 有研究者認(rèn)為該項(xiàng)檢查，對(duì)顱腦傷、顱內(nèi)血腫的診斷中，無(wú)重要意義。Cooper［2］則認(rèn)為:腰穿壓力＞37.3kPa，腦脊液血性，可認(rèn)為有硬膜下血腫。壓力＞34.7kPa，腦脊液清亮，就可認(rèn)為有硬膜外血腫。按此，作21例，經(jīng)手術(shù)驗(yàn)證，基本與賈氏報(bào)告相符。因此，我們認(rèn)為，在沒(méi)有CT條件下，在有準(zhǔn)備基礎(chǔ)上，應(yīng)積極利用腰穿測(cè)腦脊液壓力和腦脊液化驗(yàn)檢查，去判斷顱內(nèi)血腫的有無(wú)，以便及時(shí)治療［3］。

2.5 顱內(nèi)血腫，手術(shù)的根本目的是減壓，關(guān)鍵是止血術(shù)前絕大多患者，有腦疝、腦干損傷。血液循環(huán)和血腦屏障受到損害，顱內(nèi)生理調(diào)節(jié)失效，術(shù)后必然有嚴(yán)重的腦水腫和高顱壓［4］。我們認(rèn)為術(shù)中徹底清除血腫后，還應(yīng)去骨片減壓，且其直徑不應(yīng)小于8 cm。還要盡可能清除腦壞死組織。必要時(shí)，甚至切除一側(cè)部分額極。以便形成內(nèi)外聯(lián)合減壓。由于減壓充分，阻斷腦水腫的惡性循環(huán)，脫水劑才能發(fā)揮作用。我們行上述充分減壓的有23例，效果均佳。而有5例減壓不夠者，4例死亡，l例植物生存。

術(shù)中止血一定要徹底，關(guān)顱前，要作雙頸靜脈加壓，觀察術(shù)野有無(wú)新鮮，活動(dòng)出血，從而避免術(shù)后血腫復(fù)發(fā)。我們遇此1例，實(shí)為教訓(xùn)。

2.6 維腦路通的應(yīng)用 該藥在腦出血后，能解除小動(dòng)脈和前毛細(xì)血管過(guò)度收縮，以便保證血流和減少腦缺氧。它還能抑制毛細(xì)血管通透性，防止血小板凝集。、且可促進(jìn)新生毛細(xì)血管床擴(kuò)大，盡快建立側(cè)枝循環(huán)。王氏［5］在CT證實(shí)顱內(nèi)血腫存在1周后方用，每日維腦路通400～600 mg靜脈點(diǎn)滴，共同3周。我們是在停用止血?jiǎng)┖蟾羧?，即術(shù)后第4天用，每日600 mg靜脈點(diǎn)滴，1周后可改肌內(nèi)注射，再用2周。11例效果好，無(wú)并發(fā)癥。

本文通過(guò)對(duì)急性創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫60例的分析，總結(jié)了診斷與治療中的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。

［1］高立達(dá).外傷性顱內(nèi)血腫早期臨床征象判斷.中華神經(jīng)外科雜志，2009，28(3):189.

［2］Cooper PR;Post-traumatic intracranial mass lesions.In Cooper PR(ed):HeadLinjury，3rdBaltimore:Willians＆Wilkins，2003:275-329.

［3］盧良高.急性顱腦外傷顱內(nèi)血腫非手術(shù)治療.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2009，25(1):24.

［4］賈仲云.54例顱腦損傷病人治療分析及體會(huì)，臨床醫(yī)學(xué)雜志，2009，32(1):16.

［5］王任直.神經(jīng)外科手術(shù)學(xué)，第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:89.