羅永庠 鄧元央

1）廣西田林縣人民醫(yī)院外科 田林 533400 2）右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 百色 533000

硬膜外血腫是位于顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間的血腫，好發(fā)于幕上大腦半球凸面，臨床上十分常見，占外傷性顱內(nèi)血腫的30%～40%，其中絕大部分屬急性血腫，其次為亞急性，慢性較少［1］。亞急性硬膜外血腫系外傷第4天～3周內(nèi)出現(xiàn)臨床癥狀及體征的硬膜外血腫，CT 應(yīng)用以后亞急性硬膜外血腫的發(fā)現(xiàn)率明顯增加。我科自2008-01—2012-06采用微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療15例，取得良好效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例15例，男8例，女7例，均有明確的外傷史，年齡17～29歲4例，30～39歲7例，40～49歲3例，50～59歲1例。意識狀態(tài)（GCS評分）：9～11分2例，11～13分5例，13～15分8例。受傷時間：4d～1周8例，1～2周5例，2～3周2例。臨床表現(xiàn)：頭痛11例，惡心、嘔吐4例。血腫部位：額部7 例，顳部1 例，額頂部4 例，頂枕部3例。血腫體積（多田公式計算）：15～25 mL 8例，＞25 ～35 mL 5例，＞35～60 mL 2 例。頭顱CT 顯示占位效應(yīng)不明顯，中線不偏移或輕度偏移＜1.0cm，顱骨線形骨折9例，合并腦挫裂傷5例。

1.2 治療方法 局麻下以頭顱CT 掃描資料為定位依據(jù)，用YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針，穿刺針的長度與頭皮至血腫中心部位的距離基本等長，血腫中心部位為穿刺靶點，在電鉆驅(qū)動下，將穿刺針推送至血腫中心部位，拔出針芯，吸出部分液化及半液化血腫，每次用2～3mL 生理鹽水反復(fù)沖洗血腫，最后自引流管向血腫腔內(nèi)注入含尿激酶2萬～4萬U 的生理鹽水2～3mL，保留4～6h后放開引流。以后向血腫腔內(nèi)注入尿激酶生理鹽水1～2次／d，根據(jù)引流出的血液情況及CT 結(jié)果于術(shù)后1～3d拔除引流管。

2 結(jié)果

拔管時復(fù)查CT 示硬膜外血腫完全清除11例，殘余少量血腫（＜5mL）4例。本組病例全部治愈，頭痛、嘔吐等臨床癥狀消失，無感染及再出血等并發(fā)癥，單純硬膜外血腫于拔針后1～3d出院。隨訪3～6個月未出現(xiàn)鈣化或慢性硬膜外血腫。

3 討論

3.1 發(fā)病原因 硬膜外受到較輕的外傷暴力時，存在顱底骨折腦脊液漏者，因顱內(nèi)壓明顯低于正常，使血腫變大形成亞急性硬膜外血腫。腦膜中動脈及分支因外傷產(chǎn)生假性動脈瘤破裂也是亞急性硬膜外血腫形成的可能原因之一。

3.2 發(fā)病機制 外傷著力點處輕微線形骨折，致局部輕微滲血，逐漸形成血腫；亦可無骨折，在受傷的瞬間顱骨輕微變形，后靠其彈性迅速復(fù)原，但已造成顱骨與硬膜剝離，使顱骨內(nèi)面與硬膜表面微小血管損傷出血，形成血腫并逐漸增大。因血腫形成緩慢，顱內(nèi)壓可通過降低腦脊液分泌量、減少顱內(nèi)血液循環(huán)總量進行代償，出現(xiàn)的臨床癥狀較慢且相對較輕。亞急性硬膜外血腫早期為一血凝塊，一般在第6～9天即出現(xiàn)機化，逐漸在硬膜面形成一層肉芽組織，血腫出現(xiàn)鈣化現(xiàn)象是慢性血腫的標(biāo)志，較大的血腫CT 可顯示其包膜及中心液化。

3.3 診斷 該病多見于青壯年男性，本組病人絕大多數(shù)為青壯年，與文獻報道相符，因其從事生產(chǎn)勞動及其他戶外活動多，好發(fā)于額、頂、顳后及枕部。因顱內(nèi)壓增高緩慢，可長時間出現(xiàn)顱內(nèi)壓慢性增高表現(xiàn)，頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等逐漸加重，延誤診治者可出現(xiàn)意識障礙、偏癱、失語等。明確的外傷史、X 線平片示骨折，結(jié)合臨床表現(xiàn)可作出初步診斷，個別外傷史不明確者要與慢性硬膜下血腫及其他顱內(nèi)占位性病變進行鑒別。及時的CT、MRI可以確診，CT 掃描表現(xiàn)為稍高、等或低密度區(qū)呈梭形，增強CT 掃描可有血腫內(nèi)緣的包膜強化，有助于等密度血腫的診斷，MRI檢查硬膜外血腫在亞急性期與慢性期T1、T2加權(quán)圖像均為高信號。

3.4 治療 對已經(jīng)出現(xiàn)意識障礙的患者，應(yīng)及時手術(shù)治療，CT 顯示血腫壁厚，有增強及鈣化者，行骨瓣開顱清除血腫。急性硬膜外血腫的亞急性期手術(shù)治療較急性期血腫清除手術(shù)創(chuàng)傷小，特別對年老體差不能耐受者，減少了手術(shù)風(fēng)險，又縮短了病程，避免了因血腫吸收緩慢，長期占位壓迫腦組織產(chǎn)生的一系列癥狀［2］。對于部分亞急性期血腫液化良好，可行穿刺血腫抽吸液化引流治療。本組病人均為血腫液化比較良好且一般情況較好的病人，因此，我們采用微創(chuàng)穿刺引流加尿激酶溶解引流術(shù)清除血腫取得滿意療效。針鉆一體的YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針主要優(yōu)點在于鉆過顱骨后，使針固定在顱骨上，絲毫不會擺動，具有良好的穩(wěn)定性，無再損傷之慮，良好的治療硬通道可方便地進行抽吸、沖洗、注藥和引流治療。此種治療十分快捷方便，在床旁和局麻下就可進行治療。由于亞急性硬膜外血腫大部分都是比較堅固的血凝塊，因此，必須使用尿激酶溶解才能在較短時間內(nèi)清除血腫。尿激酶是一種非選擇性纖溶酶激活劑，無抗原性和毒性，藥理作用是激活纖維蛋白溶酶原，使其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶酶，快速消耗纖維蛋白原，溶解血凝塊，因此小劑量使用尿激酶，短時間內(nèi)即能達(dá)到溶解血凝塊作用。

綜上所述，亞急性硬膜外血腫讓其自然吸收的綜合治療較顱內(nèi)其他部位血腫吸收時間長，并易殘留機化或骨化，可以成為致灶而導(dǎo)致外傷性癲［3］。因此，對血腫液化比較良好、年老體弱合并其他重要臟器功能不全、青少年對開顱手術(shù)畏懼等，為預(yù)防血腫機化或骨化，以及長時間大劑量應(yīng)用脫水劑、激素可能導(dǎo)致一系列不良反應(yīng)等，積極應(yīng)用微創(chuàng)穿刺引流術(shù)，清除血腫理想，療效好，并發(fā)癥少，損傷小，費用低，住院時間短，可成為部分亞急性硬膜外血腫比較理想的手術(shù)治療方法。

［1］熊飛龍，肖小軍，沈斌.顱骨鉆孔引流治療硬膜外血腫38 例臨床分析［J］.江西醫(yī)藥，2008，43（11）：1 169-1 170.

［2］潘繼明，王麗君.急性硬膜外血腫的亞急性期手術(shù)治療［J］.濱州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2004，27（2）：132.

［3］陳英賢.硬膜外血腫鉆孔引流術(shù)體會［J］.中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志，2005，2（18）：1 711.