宋 宇

南陽(yáng)醫(yī)專(zhuān)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 南陽(yáng) 471000

本文總結(jié)2003-05—2011-05在我院接受側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)的自發(fā)性腦室內(nèi)出血患者的臨床資料，旨在探討尿激酶輔助治療對(duì)腦室內(nèi)出血后交通性腦積水的預(yù)防作用，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003—2007 年采用單純側(cè)腦室引流治療46例自發(fā)性腦室出血患者，2007—2011 年采用雙側(cè)側(cè)腦室引流＋腦室內(nèi)尿激酶纖溶治療62例自發(fā)性腦室出血患者。單純腦室引流組男28 例，女18 例；年齡35～68（45.25±5.17）歲；GCS 評(píng) 分（6.91±1.22）分，Grab 評(píng) 分（5.51±2.91）分。尿激酶輔助治療組男35例，女27例；年齡36～69（44.32±4.16）歲；GCS 評(píng) 分（7.14±1.92）分，Grab 評(píng) 分（5.72±2.21）分。2組性別構(gòu)成、年齡、發(fā)病后就診時(shí)間、腦室出血量及發(fā)病后手術(shù)時(shí)間方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜35歲或＞70歲；3周內(nèi)死亡；就診時(shí)間超過(guò)6h；合并腦葉內(nèi)血腫；明確的動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形引起的出血；由外傷、腫瘤引起的出血；發(fā)病前3 個(gè)月內(nèi)有手術(shù)史；合并嚴(yán)重肝腎等重要臟器問(wèn)題及血液疾病。

1.2 影像學(xué)檢查 所有患者入院后均進(jìn)行頭顱CT 平掃。單純側(cè)腦室引流組中以側(cè)腦室出血為主者37例，以第三、四腦室出血為主者9例。尿激酶輔助治療引流組中以側(cè)腦室出血為主者48例；以第三、四腦室出血為主者14例。

1.3 治療方法 所有患者人院后根據(jù)意識(shí)情況選擇麻醉方式，均采用雙側(cè)側(cè)腦室額角穿刺置管引流術(shù)，術(shù)畢返回病房后患者取平臥位，將引流瓶置于距兩側(cè)外眥平面上方15～20 cm 高處，開(kāi)放置引流管引流24h后復(fù)查頭顱CT，若無(wú)繼發(fā)出血，即行腦室內(nèi)尿激酶注射纖溶治療。用予0.9%氯化鈉5mL＋尿激酶3萬(wàn)U 從腦室引流管內(nèi)注射，置換等量腦室內(nèi)腦脊液，術(shù)畢引流管閉管2h后開(kāi)放引流管，q12h。根據(jù)腦脊液的情況復(fù)查CT，若腦室內(nèi)積血大部分清除，腦室系統(tǒng)通暢，則停止纖溶治療，關(guān)閉側(cè)腦室引流管，觀察24h，若患者無(wú)明顯顱內(nèi)高壓癥狀，拔除引流管，若閉管后患者不能耐受，需推遲拔管。

1.4 療效評(píng)價(jià) 統(tǒng)計(jì)單純側(cè)腦室引流組與尿激酶輔助治療引流組的置管時(shí)間、3周腦積水率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用（±s）形式表示。采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行分析，采用Fisher確切概率檢驗(yàn)來(lái)分析2組病例的計(jì)數(shù)資料進(jìn)行比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

單純側(cè)腦室引流組置管時(shí)間（7.31±2.92）d，術(shù)后3周腦積水發(fā)生率26.09%；尿激酶輔助治療引流組置管時(shí)間（5.52±2.13）d，術(shù)后3周腦積水發(fā)生率11.29%，尿激酶輔助治療引流組效果優(yōu)于單純側(cè)腦室引流組（P＜0.05）。

3 討論

自發(fā)性IVH 占自發(fā)性腦出血的3.1%～9%，按照原發(fā)出血的部位側(cè)腦室約占88.2%，三腦室約占7.5%，四腦室約占4.3%，一般認(rèn)為這與腦室內(nèi)室管膜面積和脈絡(luò)叢的體積不同有關(guān)，發(fā)病原因目前認(rèn)為與脈絡(luò)叢腫瘤，脈絡(luò)叢動(dòng)靜脈畸形、腦室內(nèi)動(dòng)脈瘤、血液病、煙霧病、高血壓等疾病有關(guān)［1］。其中高血壓是自發(fā)性IVH 最常見(jiàn)的相關(guān)危險(xiǎn)因素。國(guó)外研究顯示［2］，高血壓是腦室內(nèi)出血50%～80%患者唯一明確的危險(xiǎn)因素；國(guó)內(nèi)劉文科等［3］研究表明，有高血壓史占自發(fā)性IVH 的68%，并認(rèn)為高血壓可能是腦室出血最主要的誘因。

目前，利用腦室外引流術(shù)加纖溶藥物治療腦室系統(tǒng)出血逐漸被證實(shí)是一種有效的治療手段。尿激酶作為一種纖溶酶原激活劑，可使纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，還可清除纖溶酶抑制因子對(duì)纖溶酶的抑制作用，使纖維蛋白水解，進(jìn)而促使血凝塊的溶解［4-5］。1991年，F(xiàn)indlay等［6］應(yīng)用纖溶藥物治療腦室內(nèi)出血，認(rèn)為這種方法可加速腦室內(nèi)血凝塊的溶解，防止腦室擴(kuò)大，有效降低病死率。Naff等［7］應(yīng)用尿激酶治療腦室內(nèi)出血進(jìn)行了隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)，采用每12h應(yīng)用25 000 IU 的尿激酶灌洗腦室，結(jié)果表明，試驗(yàn)組腦室內(nèi)血凝塊達(dá)到發(fā)病時(shí)體積的50%，需要的平均時(shí)間為4.7d，對(duì)照組則需要8.5d。Lapointe等［8］對(duì)腦室內(nèi)應(yīng)用纖溶藥物對(duì)7個(gè)臨床中心，包括74例患者進(jìn)行了循證醫(yī)學(xué)研究，認(rèn)為是安全有效的。腦室系統(tǒng)內(nèi)出血經(jīng)常會(huì)導(dǎo)致腦脊液循環(huán)被破壞，血腫的形成可導(dǎo)致急性的梗阻性腦積水并伴隨快速的神經(jīng)功能惡化，而血凝塊溶解后的蛋白產(chǎn)物往往導(dǎo)致出血后的遲發(fā)性交通性腦積水。一般認(rèn)為，出血后梗阻腦積水的形成與腦室內(nèi)出血的量有關(guān)，而交通性腦積水則與紅細(xì)胞及纖維蛋白造成的蛛網(wǎng)膜絨毛的阻塞，蛛網(wǎng)膜絨毛的纖維化及腦室壁的損傷有關(guān)。Pang和Mayfrank等［9-10］分別通過(guò)向腦室內(nèi)注射動(dòng)物自體的血液，制作了狗和豬的腦室內(nèi)出血的動(dòng)物模型，認(rèn)為血腫的體積與病殘率有關(guān)，血性腦脊液長(zhǎng)時(shí)間存在，導(dǎo)致意識(shí)變化，蛛網(wǎng)膜下腔的纖維化，室管膜細(xì)胞的損傷，腦室壁內(nèi)神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生，這些變化過(guò)程則是導(dǎo)致遲發(fā)性腦積水的重要原因。且在隨后的試驗(yàn)中，應(yīng)用纖溶藥物輔助治療，明顯減低腦積水發(fā)生的幾率。本文尿激酶輔助組置管時(shí)間（5.52±2.13）d，低于單純腦室引流組（P＜0.05）。

腦室外引流的目的是引流腦脊液、血腫，監(jiān)測(cè)及緩解顱內(nèi)壓。但單純的外引流往往很難引流充分，不能有效降低病死率和減輕出血后的炎癥反應(yīng)過(guò)程，交通性腦積水的產(chǎn)生與腦室內(nèi)血腫的體積及血凝塊的溶解時(shí)間有關(guān)，應(yīng)用纖溶藥物輔助治療可促進(jìn)血凝塊的清除，減輕腦組織的損傷，阻止腦積水發(fā)生，減少血腫溶解后產(chǎn)生的有害物質(zhì)（如血凝酶）對(duì)神經(jīng)組織造成的損害［11］。

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