武惠敏 賈新萍

隨著冠脈介入治療的普及，其并發(fā)癥日漸增多，急性心包壓塞是冠脈介入治療中少見但非常重要和嚴(yán)重的并發(fā)癥，若手術(shù)當(dāng)中發(fā)現(xiàn)及采取措施不及時極易造成患者死亡。我科2008～2011年共做冠脈介入1240例，發(fā)生冠脈穿孔4例，其中Ⅰ型穿孔1例，由于球囊擴張后血管出現(xiàn)夾層，隨置入支架后夾層消失。Ⅱ型穿孔2例，由于pilot50導(dǎo)絲穿破血管壁，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。Ⅲ型穿孔1例并在術(shù)中導(dǎo)致患者急性心包壓塞，血流動力學(xué)的改變，經(jīng)積極搶救、心包引流等治療和護理，患者痊愈出院，現(xiàn)將搶救護理情況報告如下。

1 臨床資料

患者，男性，55歲，主訴:發(fā)作性胸痛3月，以不穩(wěn)定心絞痛入院。入院第二天行選擇性冠狀動脈造影示:前降支全程鈣化，中段彌漫性病變，回旋支中段90%狹窄，右冠大致正常。在前降支行PCI，成功植入支架一枚后行回旋支PCI，通過指引導(dǎo)管將BMW導(dǎo)絲送入回旋支遠(yuǎn)段，先用Maverick 2.0×15 mm 12atm球囊擴張，然后植入Parter 3.0×29 mm 14-16atm釋放支架，患者出現(xiàn)胸痛、胸悶、惡心、嘔吐、血壓迅速下降，造影發(fā)現(xiàn)造影劑呈噴射狀外漏，立即持續(xù)低壓力(2-4atm)球囊擴張，擴張8 min放松1 min。心包穿刺，置入豬尾導(dǎo)管持續(xù)引流，引流出血液經(jīng)靜脈回輸，多巴胺、間羥胺應(yīng)用。在第二次球囊擴張7 min時，患者突然出現(xiàn)室顫，立刻給予200J、300J電除顫2次，利多卡因100 mg靜推，同時放松球囊，轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律35次/min予阿托品1 mg靜推，心率逐漸增快96次/min，造影顯示仍有造影劑外漏，考慮室顫發(fā)生的原因為球囊阻塞時間較長，球囊擴張時間改為2～3 min，放松1 min，繼續(xù)擴張45 min后造影示造影劑外漏明顯減少。繼續(xù)擴張2 h候后造影顯示:無造影劑外漏。在導(dǎo)管室觀察16 min后，再次造影示:再次出現(xiàn)少量外漏，考慮與造影時用力過大有關(guān)。給予植入3.0×19 mm覆膜支架未能通過，繼續(xù)低壓力擴張，最終穿孔處無造影劑外漏。保留心包引流管返回CCU病房，經(jīng)嚴(yán)密觀察治療15 d后痊愈出院。

2 搶救護理

2.1 介入護士要有豐富的專業(yè)理論知識，術(shù)前要詳細(xì)了解患者病情，手術(shù)類型，熟悉手術(shù)步驟及過程，對于介入手術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)及急救措施要做到心中有數(shù)。

2.2 常規(guī)留置靜脈留置針，建立靜脈通路。準(zhǔn)備好搶救儀器:除顫儀、臨時起搏器、吸引器、簡易呼吸囊等物品，處于備用狀態(tài)。準(zhǔn)備好搶救藥品:將多巴胺、阿托品、利多卡因、腎上腺素抽吸好放在無菌治療盤內(nèi)，標(biāo)識清楚，以便隨時取用。

2.3 術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測心電及壓力的變化，及早發(fā)現(xiàn)和判斷冠脈穿孔及心包壓塞。心包壓塞時迅速配合醫(yī)生行心包穿刺置入豬尾導(dǎo)管進行抽吸引流。為了維持血壓及灌注量，將抽吸出的血液進行自體回輸。同時做血型鑒定及交叉配血以備用。遵醫(yī)囑給予升壓藥物應(yīng)用，快速補液、高流量吸氧6升/分，搶救過程中嚴(yán)密監(jiān)測患者神志、心律、心率、呼吸、壓力變化。出現(xiàn)室顫時及時除顫并遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物應(yīng)用，同時通知心內(nèi)科病房調(diào)配護士進行協(xié)助搶救，通知麻醉科，彩超室、心外科、手術(shù)室等相關(guān)科室做好手術(shù)準(zhǔn)備。

2.4 在搶救過程中做好心理護理，安慰鼓勵患者，安撫患者情緒，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，護士要做到沉著冷靜，動作嫻熟，取得患者信任，加強與家屬的溝通，得到家屬的支持，促進搶救成功。

2.5 術(shù)后護理，術(shù)后安置患者入住CCU監(jiān)護病房，絕對臥床休息。給予心電血壓監(jiān)護，吸氧。保持環(huán)境安靜。嚴(yán)密觀察患者的癥狀和體征，如患者出現(xiàn)胸悶、胸痛、煩躁不安、血壓下降、面色蒼白等心包壓塞癥狀時護士要高度重視，及時報告醫(yī)生，給予及時處理。常規(guī)準(zhǔn)備好急救藥品和器械。積極配合醫(yī)生搶救。觀察心包穿刺引流管的位置是否正確，局部有無滲血、滲液，每2～4小時用肝素50～100U沖管一次，保持引流管的通暢，準(zhǔn)確記錄引流量，每天進行引流管周圍皮膚消毒，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，防止傷口感染，做好心理護理及健康宣教。