高峰 徐林馨

臨床上髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者以老年人為多, 需要手術(shù)的超高齡患者多合并心肺腦疾病等, 手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大, 所以麻醉方式的選擇和管理有其特殊性。遼寧省莊河市中心醫(yī)院近年來應(yīng)用等比重液0.5%布比卡因腰-硬聯(lián)合麻醉行80歲以上超高齡患者髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)36例, 臨床效果滿意, 現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 36例超高齡患者中, 男19例, 女17例,80～90歲29例, 90～101歲7例, 體重45～76 kg, ASA分級Ⅱ～Ⅲ級。合并疾病：高血壓13例, 糖尿病12例,老慢支18例,冠心病9例, 貧血5例。其中人工全髖關(guān)節(jié)置換5例, 人工股骨頭置換31例。術(shù)前臥床1個(gè)月9例, 臥床3～10 d 27例。

1.2 麻醉方法 術(shù)前30 min地西泮10 mg、東莨菪堿0.3 mg。入室后常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、血氧飽和度(SpO2)、心電圖、體溫等指標(biāo)。面罩下持續(xù)吸氧2 L/min, 建立上肢靜脈通路, 輸注負(fù)荷劑量羥乙基淀粉200～300 ml, 術(shù)中按8～10 ml/kg/h輸注羥乙基淀粉和林格氏液,術(shù)中酌情輸入紅細(xì)胞懸液。選擇L2～3或L3～4椎間隙行腰-硬聯(lián)合穿刺, 見腦脊液回流通暢時(shí), 向頭端注入等比重液0.5%布比卡因1.0～1.5 ml, 抽出腰穿針, 硬膜外頭端置管3 cm?；颊咂脚P位后, 針刺法測定腰麻阻滯范圍。腰麻阻滯平面不足時(shí), 硬膜外加用1.6%利多卡因5～8 ml達(dá)到手術(shù)要求。

2 結(jié)果

全組超高齡患者均穿刺順利, 術(shù)中麻醉效果滿意。手術(shù)時(shí)間50～105 min, 出血量100～600 ml。腰麻針穿刺失敗1例,單純用1.6%利多卡因硬膜外麻醉順利完成手術(shù)。麻醉前SpO2為86%～97%, 入室面罩吸氧后均升至正常。術(shù)中經(jīng)羥乙基淀粉200～300 ml擴(kuò)容后, 31例血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定, 3例高血壓患者在麻醉后出現(xiàn)血壓下降,靜脈滴注麻黃堿10～20 mg,同時(shí)適當(dāng)加快輸液速度后血壓逐漸恢復(fù)正常, 術(shù)中生命體征平穩(wěn)。全組無麻醉死亡病例。

3 討論

如何劃分老年的界限, 尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。多數(shù)人主張以超過60歲作為老年的參考界限, 而將80歲以上的老年人稱為“超高齡”［1］。超高齡患者常常合并多種疾病, 所以要盡量選擇對生理功能影響不大、安全性高、效果確切的麻醉藥物和方法。腰-硬聯(lián)合麻醉同時(shí)具備腰麻起效迅速、效果可靠和連續(xù)硬膜外麻醉作用時(shí)間靈活、對呼吸、循環(huán)影響輕微等優(yōu)點(diǎn)。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和人工股骨頭置換術(shù)多為老年人, 選擇椎管內(nèi)麻醉可降低心肌缺血、術(shù)后肺不張、肺部感染、低氧血癥、深靜脈血栓、肺栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生率［2］。超高齡患者大都有不同程度的聽力失聰或老年癡呆癥, 單純硬膜外麻醉時(shí)患者對阻滯平面陳述不清, 使麻醉誘導(dǎo)時(shí)間延長, 并較難掌握合適的麻藥劑量, 致使麻醉平面過廣或阻滯不全,導(dǎo)致血壓波動(dòng)范圍較大, 超過30%則術(shù)后心血管致險(xiǎn)事件發(fā)生率顯著增高［3］。用腰-硬聯(lián)合麻醉代替全身麻醉, 術(shù)后呼吸道并發(fā)癥減少, 對機(jī)體代謝影響小, 可避免全身麻醉的過度抑制, 改善術(shù)后負(fù)氮平衡及內(nèi)分泌代謝的應(yīng)激反應(yīng), 有利于患者術(shù)后早期恢復(fù)［4］。

作者采用等比重液0.5%布比卡因腰-硬聯(lián)合麻醉行超高齡患者髖關(guān)節(jié)置換手術(shù), 總體麻醉過程平穩(wěn), 麻醉效果滿意。總結(jié)本組36例超高齡患者髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的麻醉處理,體會(huì)如下：①患者術(shù)前必須認(rèn)真準(zhǔn)備, 進(jìn)行全面體檢及化驗(yàn)室檢查, 積極治療基礎(chǔ)疾病。②患者入室后即面罩下吸氧,保持SpO2>95%, 如果吸氧后SpO2仍低 于90%的患者, 放棄腰-硬聯(lián)合麻醉選擇全麻。③術(shù)中應(yīng)維持血壓、心率平穩(wěn)。麻醉開始適量輸入膠體溶液能夠補(bǔ)充有效循環(huán)血容量的相對不足, 術(shù)中適當(dāng)補(bǔ)液、酌情輸血, 必要時(shí)應(yīng)用血管活性藥維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。④控制麻醉平面在T10～11范圍, 避免阻滯平面過廣。采用0.5%布比卡因等比重腰麻液, 總量控制在8 mg左右。⑤術(shù)中加強(qiáng)生命體征監(jiān)測, 根據(jù)需要監(jiān)測血?dú)狻⒀?、電解質(zhì)等指標(biāo), 及時(shí)調(diào)整和糾正。⑥完善麻醉前急救藥品準(zhǔn)備。提前抽好阿托品、麻黃堿等藥品, 以備術(shù)中急用。

總之, 超高齡患者髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)采用腰-硬聯(lián)合麻醉,只要掌握好適應(yīng)證, 術(shù)中麻醉精心管理, 合理用藥, 處理及時(shí)得當(dāng), 是一種簡便且安全可行的麻醉方法。

［1］徐勝柱.老年患者的硬膜外麻醉.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生, 1997(13):93.

［2］Glantz L, Drenger B, Gozal Y.Perioperative myocardial ischemia in cataract surgery patients:general versus local anesthesia.Anesth Analg, 2000(91):1415-1419.

［3］徐世元.老年病圍術(shù)期心血管風(fēng)險(xiǎn)事件的預(yù)測與防治.國外醫(yī)學(xué)麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊, 2002(23):223-224.

［4］馬寶成, 梁桂榮, 王平利.334例老年患者的麻醉體會(huì).武警醫(yī)學(xué), 1998(9):586.