孫樂波 邵國豐 汪朝陽

再次心臟瓣膜置換術(shù)55例臨床分析

孫樂波 邵國豐 汪朝陽

心臟瓣膜置換術(shù)后可因各種原因引起人工瓣膜或除原置換瓣膜以外其他瓣膜功能障礙，導(dǎo)致心功能進(jìn)行性惡化，危及患者生命。再次心臟瓣膜置換術(shù)是挽救此類患者生命的唯一治療方法，但其存在很多影響術(shù)后效果的不利因素：患者術(shù)前心功能和全身狀況較差，組織粘連嚴(yán)重，手術(shù)操作難度較大，出血危險(xiǎn)性高等，術(shù)后并發(fā)癥也較多，因此病死率較高。我院對55例患者進(jìn)行了再次人工心臟瓣膜置換術(shù)，現(xiàn)將診治經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 我院1993-10—2013-06進(jìn)行再次心臟瓣膜置換術(shù)55例患者，占同期換瓣術(shù)的2.41%（55/2390）。其中男15例，女40例，年齡17～70（51.0±12.1）歲。本次心臟手術(shù)距第一次手術(shù)2h～20年，平均（10.8± 8.7）年。術(shù)前心胸比率0.54～0.95，NYHA心功能分級Ⅱ級5例，Ⅲ級33例，Ⅳ級17例。其中二尖瓣生物瓣衰敗5例，三尖瓣3例；二尖瓣瓣周漏5例，主動(dòng)脈瓣4例；主動(dòng)脈瓣或二尖瓣置換術(shù)后再發(fā)嚴(yán)重器質(zhì)性三尖瓣關(guān)閉不全17例；主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣置換術(shù)后機(jī)械瓣失功4例，二尖瓣10例；二尖瓣人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎3例，主動(dòng)脈瓣3例；主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后嚴(yán)重溶血性黃疸、血尿1例。55例患者中因心力衰竭進(jìn)行性加重而行限期手術(shù)者3例。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)在全麻中度低溫體外循環(huán)下進(jìn)行。采用胸部正中胸骨劈開切口35例，采用右胸前外側(cè)切口并行循環(huán)下行單純?nèi)獍晔中g(shù)20例。心肌保護(hù)分別采用升主動(dòng)脈根部或冠狀動(dòng)脈開口直接灌注，或者加冠狀靜脈竇逆行灌注。35例胸部正中切口患者中，有3例患者因?yàn)橛倚呐c胸骨緊密粘連，在開胸及分離中右心房破裂出血，壓迫控制出血，緊急行股動(dòng)脈-股靜脈插管轉(zhuǎn)流，在并行體外循環(huán)下繼續(xù)操作。2例術(shù)前胸部CT顯示心臟與胸骨間無間隙，估計(jì)開胸時(shí)可能發(fā)生大出血，先作股動(dòng)脈-股靜脈插管，行股動(dòng)脈-股靜脈轉(zhuǎn)流降溫至中～深度低溫后再開胸。1例在劈開胸骨過程中發(fā)生主動(dòng)脈破裂大出血，則在停止循環(huán)下完成劈開胸骨。20例行單純?nèi)獍晔中g(shù)的患者均采用右胸前外側(cè)切口，先行股動(dòng)脈插管，開胸后上、下腔靜脈分別插入帶球囊引流管，并在并行循環(huán)下完成三尖瓣手術(shù)。二尖瓣、主動(dòng)脈瓣換瓣時(shí)用間斷褥式帶墊片縫合固定人造瓣膜，三尖瓣成形早期采用Kay或DeVega方法7例。近年來，采用“C”形人工瓣環(huán)固定13例，單純?nèi)獍曛脫Q再次手術(shù)采用常溫體外循環(huán)不停跳原位置換術(shù)，我們大多選用生物瓣13例。2例患者術(shù)前因傳導(dǎo)阻滯已經(jīng)安裝了永久起搏器，在再次三尖瓣置換時(shí)將起搏導(dǎo)線固定于人工瓣環(huán)與三尖瓣環(huán)之間。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)后早期死亡3例（5.5%），其中多臟器功能衰竭1例，突發(fā)室性心律失常1例，重度低心排血量1例。術(shù)后早期并發(fā)癥10例（18.18%），其中切口感染3例，三度房室傳導(dǎo)阻滯2例，二次開胸止血者5例。術(shù)后呼吸機(jī)支持16h～2周，胸腔引流量200～1 800 ml。本組52例患者康復(fù)出院（94.5%），根據(jù)患者術(shù)后半年的復(fù)查資料，心功能恢復(fù)至Ⅰ級27例，Ⅱ級23例，Ⅲ級2例。

3 討論

再次心臟瓣膜置換的手術(shù)時(shí)機(jī)：再換瓣手術(shù)可分為急診、限期及擇期手術(shù)。人工機(jī)械瓣功能障礙如腱索卡瓣、血栓形成、生物瓣急性撕裂等情況無論發(fā)生在術(shù)后早期與晚期，一經(jīng)確診，均須急診手術(shù)。生物瓣衰敗、機(jī)械瓣置換術(shù)后心內(nèi)膜過度增生干擾瓣閥活動(dòng)，其他部位瓣膜再發(fā)病變，以及合并感染性心內(nèi)膜炎，藥物控制不佳者，該類患者其病情進(jìn)展過程是漸進(jìn)性的，早期癥狀一般較輕，發(fā)病過程也比較緩慢，加上患者對再次手術(shù)的恐懼，往往會(huì)延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。這類患者應(yīng)在心功能尚未明顯惡化前限期手術(shù)。

再次換瓣手術(shù)的技術(shù)難點(diǎn)在于粘連游離、術(shù)野顯露和心肌保護(hù)。我們的體會(huì)是：（1）術(shù)前評估非常重要，對于第一次心內(nèi)直視手術(shù)曾為胸骨正中切口，術(shù)前宜均作胸部CT檢查以了解心臟大血管與胸骨之間有無間隙及粘連程度，如術(shù)前發(fā)現(xiàn)粘連緊密，考慮胸骨劈開或游離心包腔時(shí)可能大出血，則先作腹股溝切口游離出股動(dòng)脈和靜脈再做正中開胸游離心包腔，如發(fā)生心臟大血管破裂，立即停止分離，按壓出血處，甚至?xí)簳r(shí)封閉皮膚切口控制出血，同時(shí)立刻股動(dòng)、靜脈插管轉(zhuǎn)流并回收血液后再入胸操作[1]。本組有2例患者需行主動(dòng)脈瓣再次置換，術(shù)前發(fā)現(xiàn)升主動(dòng)脈呈瘤樣擴(kuò)張，并與胸骨粘連緊密，術(shù)前考慮二次劈開胸骨時(shí)損傷升主動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)，遂在開胸前股動(dòng)、靜脈插管轉(zhuǎn)流適當(dāng)降壓，減少主動(dòng)脈張力，并在全身降溫至25℃左右，保護(hù)大腦等臟器下壁開胸前，在劈開胸骨過程中如出現(xiàn)主動(dòng)脈破裂大出血，要立刻改為暫停體外循環(huán)，頭部置冰帽、頭低位完成劈開胸骨、初步分離粘連、在破口遠(yuǎn)端阻斷升主動(dòng)脈并恢復(fù)流量，再進(jìn)行后續(xù)心內(nèi)操作。（2）正中切口顯露較好，先用搖擺鋸將胸骨外板鋸開，然后用剪刀自劍突向上逐步邊游離胸骨后邊分離胸骨內(nèi)板，然后銳性游離劍突下、下腔套帶處的部分膈面和胸骨后黏連組織。在這些部位未作一定程度的游離松解前，避免使用胸骨撐開器，以免造成心肌撕裂。（3）在游離心包腔時(shí)，右心房處粘連往往最為緊密，游離時(shí)特別容易導(dǎo)致心房破裂出血，可考慮切開右側(cè)縱隔胸膜，經(jīng)心包外游離上、下腔靜脈，一般不去勉強(qiáng)分離該部位的粘連。主動(dòng)脈瓣置換時(shí)盡量少游離；二尖瓣置換時(shí)，為獲得較好的顯露并有利于排氣應(yīng)盡量多游離心尖部位，使心尖下沉處于原發(fā)低的位置。（4）如僅作單純行三尖瓣置換術(shù)，可采取右胸前外側(cè)切口：先行股動(dòng)脈插管，開胸后上下腔靜脈插入帶球囊引流管，并在并行循環(huán)下完成三尖瓣手術(shù)，避免因胸骨劈開及游離上下腔靜脈及升主動(dòng)脈而帶來的出血風(fēng)險(xiǎn)。（5）如心包內(nèi)無法放置除顫電極板，可將一體外除顫電極置于左肩胛區(qū)、另一電極板置于心前區(qū)除顫。（6）為防止術(shù)中出血，對進(jìn)行華法林抗凝治療者除急診手術(shù)外，本組病例均于術(shù)前1周停用華法林，改用低分子量肝素抗凝。術(shù)中止血除了關(guān)胸時(shí)的仔細(xì)和耐心外，體外循環(huán)預(yù)充液中加用止血芳酸、必要時(shí)應(yīng)用血小板、止血生物膠、止血紗布及止血藥物等，急診手術(shù)，則可用靜脈注射維生素K120mg后進(jìn)行手術(shù)[2]。

對于再次二尖瓣置換時(shí)顯露差，瓣膜縫合也困難，縫合部位可能鈣化。切除原來人工瓣膜時(shí)，一般保留原人工瓣縫環(huán)的心肌側(cè)不予切除，以避免造成自身瓣環(huán)或心肌的破損，重新縫合時(shí)要確實(shí)可靠。對于先前做過主動(dòng)脈瓣置換者，再次行二尖瓣手術(shù)時(shí)其前瓣環(huán)的顯露可能相當(dāng)困難，采用對前瓣瓣葉側(cè)邊切除邊縫合的方法，有助于顯露與縫合。

國內(nèi)瓣膜手術(shù)已廣泛開展，因各種原因需再次換瓣的病例數(shù)亦增多，但再次與多次換瓣的手術(shù)病死率仍然較高。國內(nèi)曾有報(bào)道為12.27%～42.86%[3]，國外曾有報(bào)道為4%～44%[4-5]。本組手術(shù)病死率為5.5%。我們也認(rèn)為再次換瓣術(shù)是難度較大、病死率較高，掌握好手術(shù)時(shí)機(jī)，改進(jìn)外科技巧，做好圍術(shù)期的處理.成功率是可以提高的。

[1] 程海峰,酈志軍,陳如坤．手術(shù)中心臟大血管破裂出血的緊急處理[J]．中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2008,17（1）:82-84．

[2]陳如坤．人造心臟瓣膜置換術(shù)后的抗凝處理[J]．第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào), 1989,10(3):26．

[3]劉永民,胡盛壽,吳信．人工心臟瓣膜再次或多次置換術(shù)333例分析[J]．中華胸心血管外科雜志,2002,18(1):42-43．

[4]Husebye D G,Pluth J R,Piehlerm,et al．Reoperation Oil prosthetic heartvalve:all analysis ofthefactorsin 552 patients[J]．J Thorac-Cardiovasc sung,1983,86(4):543-552．

[5]Alaka K,Okada M,Yamashita C,et al．Valvular heart disease．A comparative study of results after primary operation,reoperation, and after multiple reoperation[J]．Jpn J Thorac Cardiovasc Surg, 1999,47(8):377-382．

2012-11-15）

（本文編輯：楊麗）

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