余小妮，易國梅，張 霞，丁 芳，饒生琴

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院，貴州遵義 563099)

阻生牙是指由于各種原因(骨或軟組織障礙等)只能部分萌出或完全不能萌出，且以后也不能萌出的牙。最常見于第三磨牙，頜骨發(fā)育不足是形成阻生牙的主要原因，常因無功能或者患冠周炎需要撥出。阻生牙拔除術(shù)是口腔頜面外科門診常見手術(shù)。本院2009至2011年接診同期拔除四顆阻生牙患者256例，現(xiàn)將臨床資料及護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者256例。其中男137例，女119例，年齡最小17歲，最大35歲，平均年齡26歲。臨床癥狀及檢查，X線片提示診斷為阻生牙;患者無拔牙禁忌證，宜拔牙。術(shù)前半小時(shí)預(yù)防性口服抗生素，局部麻醉法麻醉下施行拔牙手術(shù)。

1.2 結(jié)果 256例同期拔除四顆阻生牙患者拔牙手術(shù)順利，術(shù)后反應(yīng)輕，創(chuàng)口愈合良好，無感染患者。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 術(shù)前評(píng)估 基本情況評(píng)估:患者姓名，性別，年齡，診斷，飲食情況，健康狀況，過敏史，婚否及文化背景。口腔局部癥狀評(píng)估:局部有無疼痛、紅腫，粘膜是否完整?；究谇恢R(shí)評(píng)估:患者對口腔保健知識(shí)、疾病的認(rèn)知程度及治療程序的了解情況。

2.2 禁忌證 心臟病患者和造血系統(tǒng)疾病患者，視病情確定是否禁忌或暫緩拔牙;高血壓患者經(jīng)治療后血壓穩(wěn)定在180/100 mmHg以下及正常值范圍內(nèi)，有糖尿病的患者，空腹血糖控制在7.8 mmol/L以下，宜拔牙;甲亢、腎功能異常、急性肝炎、女性行經(jīng)期及患者長期口服抗凝藥物應(yīng)暫緩拔牙。妊娠前3個(gè)月及后3個(gè)月禁忌拔牙，放射治療前拔牙者，需拔牙后10～14d才能放療，放療后3年內(nèi)不宜拔牙，如不引起重視，后果嚴(yán)重，因此必須嚴(yán)格掌握拔牙的適應(yīng)證和禁忌證［1］。

2.3 心理護(hù)理 本組患者術(shù)前均表現(xiàn)出不同程度的心理緊張，恐懼及對疾病認(rèn)知程度較差。我們對患者進(jìn)行術(shù)前有效的溝通，心理安撫，并向患者及家屬講解拔牙操作的全部過程。如告知患者拔牙時(shí)的感受;用錘子進(jìn)行敲擊時(shí)，頭會(huì)感覺脹痛不適，但不會(huì)對其造成傷害，讓患者做好充分的心理準(zhǔn)備。并與患者或家屬簽署知情同意書，使患者或家屬對拔牙處理過程有足夠的認(rèn)識(shí)，取得積極主動(dòng)配合。

2.4 術(shù)前準(zhǔn)備

2.4.1 物品準(zhǔn)備 ①麻醉藥品準(zhǔn)備:鹽酸甲派卡因注射液，2%鹽酸利多卡因注射液，必要時(shí)準(zhǔn)備鹽酸腎上腺素。②急救物品準(zhǔn)備:氧氣，鹽酸腎上腺素等急救藥品。③口腔一次性治療盤一套，滅菌手套一副、一次性注射器、鹽酸甲哌卡因配套使用的專用注射器及冰袋。必要時(shí)備碘仿明膠海綿或碘仿紗條。④常規(guī)消毒用品及漱口液。

2.4.2 器械準(zhǔn)備 主要依據(jù)阻生牙的生長發(fā)育情況或X線片提示準(zhǔn)備所需的器械，做到心里有數(shù)，準(zhǔn)備充足，不造成浪費(fèi)。須備無菌拔牙包一個(gè)(包括治療盤、骨膜剝離器、骨鑿、牙挺、血管鉗、持針器、刀柄、剪刀、紗布、棉球)，縫合線、牙鉗、吸唾器。若需去骨應(yīng)備單面鑿，劈牙時(shí)備雙面鑿。按需備增隙器，微創(chuàng)拔牙刀。若在拔牙過程中發(fā)生牙根斷時(shí)，根據(jù)斷根情況供給根尖挺、根挺或三角挺。必要時(shí)備高速渦輪機(jī)，車針等。

2.4.3 患者準(zhǔn)備 主動(dòng)，熱情接待患者，使患者坐靠在治療椅舒適的位置，按牙位需要調(diào)節(jié)椅位及光源。上頜牙拔除時(shí)頭略后仰，使上頜牙與地平線呈45°，下頜牙拔除時(shí)，下頜牙與地平線平行，椅位稍下，手術(shù)部位與手術(shù)者肘部同高。

2.4.4 其他準(zhǔn)備用0.5‰洗必泰含漱及消毒患者口周皮膚，鋪巾。護(hù)士站在或坐在醫(yī)生左側(cè)2－4點(diǎn)處，隨時(shí)做好準(zhǔn)備，及時(shí)全力配合醫(yī)生。

3 術(shù)中配合

3.1 牙齦翻瓣的配合 在翻瓣操作過程中，護(hù)士配合醫(yī)生牽拉口角，用紗布或棉球止血，及時(shí)吸去術(shù)區(qū)的唾液和血液，確保術(shù)區(qū)視野清晰。

3.2 去除牙阻力的配合 去除牙阻力的傳統(tǒng)方法是劈牙法，劈牙是去除牙阻力的有效方法，在以往拔出阻生牙時(shí)得到廣泛應(yīng)用。但因劈牙對牙體組織的完整性及解剖結(jié)構(gòu)要求高，且醫(yī)生和護(hù)士均要有較豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，否則易造成不同程度的損傷。同時(shí)因錘敲擊骨鑿振動(dòng)大，頭部不適，易使患者產(chǎn)生恐懼，而且創(chuàng)傷大，易感染，對患者造成一定的心理負(fù)擔(dān)和影響。為了解決這些問題，我院專家采用高速渦輪機(jī)鉆去除牙的阻力。高速渦輪機(jī)鉆能微創(chuàng)去除骨阻力及分牙，對雙根或多根牙進(jìn)行分根，且組織損傷少，出血量少，減少了對顳下頜關(guān)節(jié)的損傷及頭部不適，患者無恐懼感，符合現(xiàn)代微創(chuàng)拔牙的理念。當(dāng)采用高速渦輪機(jī)鉆去除阻力時(shí)就應(yīng)積極吸盡唾液和血液確保術(shù)野清晰，并協(xié)助牽拉鉆針周圍軟組織避免誤傷。

3.3 去骨、增隙的配合 與劈牙的配合用力不同在于去骨時(shí)連續(xù)用力，增隙時(shí)間斷用力。如果患者不能忍受，可用高速渦輪機(jī)去骨，增隙器增隙，或用微創(chuàng)拔牙刀增隙，微創(chuàng)拔牙刀薄而鋒利能切斷牙周韌帶及使牙槽骨壓縮，有利于阻生牙的拔除，減輕患者的痛苦。

3.4 如遇低位阻生，高位阻生或冠部有阻力的阻生牙，牙根部阻力大用劈牙的方法不能拔除者，用高速渦輪機(jī)破壞牙冠減少阻力。護(hù)士需準(zhǔn)備好滅菌的頭與柄夾角大于120°的高速渦輪機(jī)和金剛砂鉆頭。不斷吸盡血液、唾液及水，配合醫(yī)生使術(shù)區(qū)視野清晰。同時(shí)持續(xù)用生理鹽水滴入術(shù)區(qū)，沖凈鉆出的碎屑?xì)堅(jiān)?，可防止由此引發(fā)的感染。

3.5 創(chuàng)口的處理 護(hù)士配合醫(yī)生用刮匙清理碎屑?xì)堅(jiān)?，縫合傷口，剪線，壓迫止血等。根據(jù)創(chuàng)口出血情況，可選用碘仿明膠海綿或點(diǎn)紡紗條填塞。

3.6 用物的處理 再生醫(yī)療器械需清洗消毒后由供應(yīng)室高壓滅菌，一次性物品應(yīng)分類放置。

3.7 在醫(yī)生拔牙過程中，護(hù)士除了極力配合醫(yī)生操作外，還應(yīng)密切觀察患者面色及生命體征，傾聽病人的主訴，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，積極做好搶救工作。

3.8 手術(shù)當(dāng)日進(jìn)行電話回訪，88名患者訴無疼痛及腫脹;168名患者訴輕微疼痛及腫脹。

4 術(shù)后護(hù)理

術(shù)后健康教育:①立即進(jìn)行雙側(cè)面部(磨牙后區(qū)位置)冰袋冷敷，6～8 h為宜。冰袋用彈力繃帶固定;②囑患者術(shù)后咬緊紗布30 min后吐出;③拔牙2 h后可以吃溫、涼半流質(zhì)飲食，禁忌熱和辛辣食物;④囑患者拔牙后24 h內(nèi)不要刷牙漱口及吸允拔牙創(chuàng)口;⑤囑患者進(jìn)餐后及時(shí)飲水，有利于保持口腔清潔;⑥囑患者按時(shí)口服醋酸地塞米松片及抗生素3～5 d。

5 體會(huì)

5.1 阻生牙拔除術(shù)在牙槽外科是常見而又較復(fù)雜的手術(shù)，手術(shù)時(shí)間長，創(chuàng)傷大。患者在心理上懷疑牙是否有拔除的必要性，有的因?yàn)橐恍╁e(cuò)誤觀點(diǎn)(如拔除后其它牙也會(huì)順著松動(dòng)等)，還要充分考慮患者的心理因素和社會(huì)因素及文化程度不同等特點(diǎn)，患者易出現(xiàn)焦慮、恐懼的心理。因此，此時(shí)心理護(hù)理是關(guān)鍵，對此采用的心理護(hù)理是:①環(huán)境的準(zhǔn)備:需要一個(gè)明亮，寬敞，整潔，安靜，溫馨獨(dú)立的診室。還可以播放輕音樂或故事來分散患者的注意力，減輕診室的緊張氣氛。②接診前的心理護(hù)理:溝通和交流時(shí)語言和藹可親。向患者及家屬介紹醫(yī)院的醫(yī)療水平及出診醫(yī)生的操作技能和工作經(jīng)驗(yàn)，若患者對疼痛敏感，害怕拔牙時(shí)注射麻藥的針刺痛，我們告知患者選用的鹽酸甲哌卡因配套使用的專用注射器為國際通用的卡局式包裝，避免藥液與空氣接觸，減少了污染的可能，與注射器配套使用的無菌一次性針頭，直徑細(xì)小，減小了注射點(diǎn)疼痛，取得其信任［2］。讓患者了解拔牙的過程及其需要的配合，如張口配合等。若有患者對醫(yī)護(hù)人員講解持懷疑態(tài)度時(shí)，可讓患者去了解有拔牙經(jīng)歷者的感受，細(xì)心解釋，消除緊張恐懼心理。③術(shù)中的心理護(hù)理:要滿足患者合理的要求，保證患者拔牙過程中基本無疼痛。術(shù)中護(hù)理配合要輕巧，使操作有條不紊。同時(shí)，用親切的語言鼓勵(lì)和安慰患者，必要時(shí)握住患者的手讓其感到護(hù)理人員的關(guān)心和體貼，使其產(chǎn)生安全感，讓患者情緒穩(wěn)定。對行為過激的患者更要進(jìn)行耐心勸解，了解其心理，告知如不積極配合，會(huì)延長其操作時(shí)間，增加痛苦。設(shè)法減輕心理壓力，使患者積極配合。對強(qiáng)烈克制者，盡量分散其注意力，給予鼓勵(lì)。④術(shù)后心理護(hù)理:問其感受，對患者的表現(xiàn)表示肯定，講解術(shù)后注意事項(xiàng)及愈合過程，解除患者對術(shù)后傷口護(hù)理的恐懼?？傊?，通過心理護(hù)理，使患者的焦慮及恐懼感明顯降低，取得其積極配合。即減輕了患者的痛苦，又大幅度提高了醫(yī)療診治及護(hù)理的滿意度。

5.2 病情觀察 在拔牙操作過程中要密切觀察患者的病情變化，如患者的面色、有無出汗、生命體征等，必須非常重視患者的主訴，發(fā)現(xiàn)異常，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，立即停止操作，積極配合治療?；加行难芗膊≌?，拔牙過程中必須持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，準(zhǔn)確測量記錄生命體征及血氧飽和度。發(fā)現(xiàn)異常立即匯報(bào)醫(yī)生，停止手術(shù)對癥處理。

5.3 高速渦輪機(jī)在難度較大的阻生牙抜除術(shù)中的應(yīng)用 因其鉆針具有精確度高、方便、高效的磨削切割功能，用其單獨(dú)或聯(lián)合使用于去骨、去冠、分牙、分根具有操作簡便，創(chuàng)傷小，有利于控制去骨的量，能使牙體精確分隔，把原來復(fù)雜的手術(shù)變得簡單，可縮短拔牙操作時(shí)間，讓患者消除恐懼心理，減少其不良反應(yīng)，取得了較好的臨床效果，適宜推廣使用［3］。注意避免術(shù)中患者突然移動(dòng)或去骨分牙時(shí)用力過大導(dǎo)致車針折斷;機(jī)頭、車針應(yīng)嚴(yán)格消毒，預(yù)防交叉感染［4］。

5.4 同期拔除四顆阻生牙的原則 先下后上，先難后易。術(shù)后護(hù)理是關(guān)鍵:①因?yàn)楸罂蓽p輕局部充血，出血及疼痛，減輕面部腫脹。所以手術(shù)結(jié)束后立即進(jìn)行雙側(cè)面部冰袋冷敷6～8h為宜，每次進(jìn)行的時(shí)間若不夠，無法發(fā)揮效果，冰過頭則可能傷害皮膚，所以最好能以每次20～30 min為宜。在24 h內(nèi)，應(yīng)該要盡量2～3 h一次、盡可能冰敷次數(shù)愈多愈好，否則冰敷結(jié)束后體溫恢復(fù)，冰敷的效果較差。②遵醫(yī)囑按時(shí)服用醋酸地塞米松片及口服抗菌素3 d，可減輕創(chuàng)口的腫脹及預(yù)防感染。③如用碘仿紗條填塞及有縫線者，囑患者1周后復(fù)診，抽出碘仿紗條及拆除縫線。

5.5 優(yōu)點(diǎn) 傳統(tǒng)的四顆阻生牙分兩次或多次拔除，給患者增加了緊張恐懼的心理。有的患者拔過一次牙，就不愿意再來拔牙。分次拔牙不但增加了患者的痛苦，而且多次掛號(hào)，排隊(duì)及吃消炎藥等，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，浪費(fèi)了患者的寶貴時(shí)間。如同期拔除四顆阻生牙，既減輕患者的痛苦，又節(jié)省了時(shí)間和金錢，值得推廣。

［1］張震康，俞光石.口腔頜面外科學(xué)［M］.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2007:57－63.

［2］張雪晶.兩種麻藥在活髓牙牙體預(yù)備中麻醉效果的臨床觀察［J］.遵義醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，33(3):232－233.

［3］繆鍵.高速渦輪鉆輔助抜除困難牙的臨床應(yīng)用［J］.四川醫(yī)學(xué)，2007，28(8):949 －950.

［4］王超，閆盈，耿倩倩.高速渦輪機(jī)去冠法在下頜近中阻生牙拔除術(shù)中的臨床應(yīng)用［J］.中國校醫(yī)，2012，26(1):32－34.