周遠忠，羅 毅，雷鵬遠，瞿 彬，申旭波

(1．遵義醫(yī)學院 公共衛(wèi)生學院，貴州遵義 563099;2．遵義市衛(wèi)生局，貴州遵義 563000;3．遵義市疾病預防控制中心，貴州遵義 563000)

對結核病患者的接觸者進行調查和檢查，可以早期發(fā)現(xiàn)潛伏結核感染及活動性結核病人并及時進行治療，預防其成為新的傳染源，是控制結核疫情的重要手段［1－2］。其中，痰涂片陽性肺結核病人是結核病最主要的傳染源。一個涂片陽性肺結核病人如果得不到處理與控制，平均一年中可傳染10～15人，被感染者一生中發(fā)生結核病的可能性約為5% ～10%［3］。因此，檢查涂陽肺結核病人的接觸者是早期發(fā)現(xiàn)、及時治療病人的重要手段，對于控制高疫情地區(qū)，尤其是低收入高疫情地區(qū)的結核病疫情具有重要意義［4］。

我國對接觸者的調查主要是針對涂陽肺結核病人的密切接觸者。衛(wèi)生部于2006年印發(fā)224號文件［3］要求對新發(fā)涂陽肺結核患者的密切接觸者進行檢查，并制定了“新登記涂陽肺結核病人密切接觸者檢查指南”(以下簡稱“指南”)。然而，該項工作執(zhí)行情況如何，執(zhí)行中存在哪些問題等尚未見報道?我們擬在貧困高結核疫情地區(qū)，從接觸者檢查工作實施方的角度，分析該項工作開展情況及機構、政策、人員等方面的影響因素，為提高“涂陽肺結核病人密切接觸者檢查”工作質量提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1．1 對象 西部某市各區(qū)縣疾病預防控制中心結核病防治所(中心)的業(yè)務主管或業(yè)務骨干。

1．2 調查方法 采用自行設計的登記表，由經(jīng)統(tǒng)一培訓的預防醫(yī)學專業(yè)大學生調查員深入各區(qū)縣、了解各結核病防治所人員構成、密切接觸者檢查工作量、專項經(jīng)費運行、工作考核等情況;并采用自行設計的訪談提綱，深入了解涂陽肺結核密切接觸者檢查的具體措施、效果、存在問題及改進建議。

1．3 統(tǒng)計描述 調查問卷采用EPIdata 3．02雙錄入并建立數(shù)據(jù)庫，使用SPSS 18．0軟件進行統(tǒng)計描述。分類變量資料采用率或構成比進行描述。訪談錄音分別由兩人獨立提取主要觀點，將兩人提取一致的觀點在文章中予以集中描述。

2 結果

2．1 結核病防控專職人員構成情況 (見表1)該市戶籍人口764萬，結核病專職防控人員只有88人(含編制外人員26人)，每10萬人有1.15名專職結核病防控人員;其中男性占47.7%，女性占52.3%;30歲以下占 27.3%，30至 49歲的占56.7%，50歲以上者16.0%;臨床醫(yī)學專業(yè)占39.8%，預防醫(yī)學專業(yè)占 19.3%，醫(yī)學檢驗占6.8%，其他占34．1%;中專及以下占42.1%，?？普?8.4%，本科占29.5%;中高級職稱占15.9%，初級職稱占72.8%，無職稱的占11.3%。

2.2 該市涂陽肺結核密切接觸者檢查相關情況該市(參考2011年數(shù)據(jù))年新發(fā)涂陽肺結核病人數(shù)2311人，按“指南”篩查涂陽肺結核病人接觸者中有疑似癥狀者的要求(本市要求平均每例涂陽肺結核患者至少篩查1名接觸者)，實際篩查接觸者2889人，平均每例涂陽病人篩查1.25例接觸者。接觸者中發(fā)現(xiàn)肺結核病人299例(檢出率為10.4%)。其中，篩查無癥狀的接觸者2683人，發(fā)現(xiàn)肺結核病人167例(檢出率為6.22%);篩查有癥狀者人數(shù)為206人，發(fā)現(xiàn)肺結核病人132例(檢出率為64.08%)。

該市接受檢查的密切接觸者每人補助20元(交通補助5元及檢查補助15元);無專職從事密切接觸者檢查人員，結防所工作人員年人均承擔的密切接觸者調查工作量為32.8人次。

表1 該市結核病防控專職人員基本構成情況

2.3 結防所工作人員訪談摘要 認為本地肺結核高患病率的主要原因是什么?①經(jīng)費投入不足，病人經(jīng)濟條件差;②不規(guī)范治療及耐藥;③結核患者病情稍有好轉就外出務工，無法追蹤管理及督導;④醫(yī)院與疾控之間合作溝通不暢，造成病人治療與管理不善。

對涂陽肺結核患者密切接觸檢查工作是如何宣傳的?①病人就診時，門診醫(yī)師發(fā)放密切接觸者須知，愛心聯(lián)系卡等宣傳資料;②每年3月24日結核病宣傳日以各種形式宣傳相關結核病防治相關知識;③培訓鄉(xiāng)村醫(yī)師;④結防科對部分企業(yè)，學校等進行結防講座。

涂陽肺結核密切接觸者檢查工作具體開展情況如何?①宣傳防治知識，動員接觸者自覺到結核門診接受篩查;②對有癥狀的接觸者進行痰涂片和胸片檢查;③把衛(wèi)生室動員涂陽肺結核患者家屬作篩查列入鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室年度工作考核范圍。

涂陽肺結核密切接觸者檢查工作存在哪些問題?①對密切接觸者中有肺結核相關癥狀者進行檢查。但由于經(jīng)費支持不夠(人均結核防治經(jīng)費不到0.3元)，專職人員不夠(平均每人服務近10萬群眾)，所以未檢查無癥狀的密切接觸者;②由于宣傳不夠(宣傳資料單一，品種少，數(shù)量少，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)張貼一張)，人們對該項工作的重要性認識不夠，對結核病的忌諱，部分密切接觸者不愿意接受篩查。

3 討論

該市戶籍人口764萬，結核疫情高發(fā)，但專業(yè)的結核病防治工作人員只有88人，其中還包含編制外的26人，初級職稱或無職稱的人數(shù)超過84%，中專及以下學歷的占42.1%，人均服務群眾約10萬人，表明該地區(qū)結核病防治專業(yè)人員數(shù)量嚴重短缺，素質亟待提高。

涂片陽性肺結核病人如果得不到處理與控制，平均一年中可傳染10～15人［3］，并且絕大多數(shù)接觸者感染結核桿菌后患病可能不表現(xiàn)出臨床癥狀或癥狀不明顯，因此通過詢問涂陽肺結核病人其密切接觸者是否有肺結核可疑癥狀然后動員有可疑癥狀者接受檢查，會導致較高的漏檢率。我們的調查數(shù)據(jù)也顯示，無癥狀的接觸者中的結核檢出率高達6.22%，遠遠高于一般人群中的檢出率0.46%［5］。據(jù)此推測，現(xiàn)行“指南”中“調查詢問涂陽肺結核病人其密切接觸者是否有肺結核可疑癥狀，并通知有肺結核病可疑癥狀的密切接觸者到結防機構進行檢查”的檢查程序，及本調查地區(qū)在實際執(zhí)行中要求平均每例涂陽肺結核病人檢查1例接觸者的要求，均有待商榷。筆者認為需要在以后的工作中完善檢查程序，擴大檢查對象范圍。

由于尚無其他地區(qū)對該項工作執(zhí)行情況的報道，筆者無法對該項工作執(zhí)行質量進行橫向比較，但據(jù)Eryong Liu等人的報道［6］，對于調查人數(shù)，在校中學生肺結核病人平均每例的接觸者調查少的只有22.7例，多的高達658人;對于調查范圍，在校中學生肺結核病人有的只調查了同班同學，有的則調查了同班、同寢室、同年級及家庭成員;而接觸者中活動性結核檢出率則介于0至11.8%之間，體現(xiàn)出了各地在執(zhí)行該項工作的隨意性。因此，筆者認為“指南”有待進一步完善檢查項目、明確檢查對象，規(guī)范檢查程序。

我們也注意到，在疫情高發(fā)的西部貧困地區(qū)，由于經(jīng)費支持不夠(人均結核防治經(jīng)費不到0.3元)，專業(yè)人員數(shù)量不足，宣傳力度不夠，結核患者人數(shù)眾多且多為貧困群眾，我們推測，如果“指南”進一步規(guī)范了檢查程序，擴大了檢查范圍，在實際執(zhí)行中可能會面臨很大困難。因此，在未來的工作和研究中，需要進一步確定涂陽肺結核病人中高危害性患者，針對其接觸者進行重點的檢查和控制;也需要衛(wèi)生行政部門在政策、人員和經(jīng)費等方面的支持同步跟上，以免該項工作流于形式。

當然，影響該項工作的因素還有肺結核病人及接觸者的就醫(yī)行為，疾病負擔，社會恥辱感、經(jīng)濟狀況、結核病認知等因素，由于篇幅限制，將另文報道。

［1］Marks S M，Taylor Z，Qualls N L，et al．Outcomes of contact investigations of infectious tuberculosis patients［J］．Am J Respir Crit Care Med，2000，62(6):2033 －2038．

［2］U．S．CDC．Guidelines for the investigation of contacts of persons with infectious Tuberculosis［EB/OL］．(MMWR2005，54［No．RR －15］)．Available at:http://www．cdc．gov/mmwr/pdf/rr/rr5415．pdf．

［3］衛(wèi)生部辦公廳．衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)結核病防治工作“五率”相關技術方案的通知(下)［J］．中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志，2007，14(5):3 －4．

［4］Morrison J，Pai M，Hopewell P C．Tuberculosis and latent tuberculosis infection in close contacts of people with pulmonary tuberculosis in low－income and middle－income countries:a systematic review and meta － analysis［J］．Lancet Infect Dis，2008，8(6):359 －368．

［5］中國疾病預防控制中心．全國第五次結核病流行病學抽樣調查結果簡介［J］．中國結核病預防控制，2011，117:14－16．

［6］Liu E Y，Cheng S M，Wang X J，et al．A systematic review of the investigation and management of close contacts of tuberculosis in China［J］．Journal of Public Health，2010，32(4):461–466．