劉 滴，邱兆雨，劉會峰，趙澤駒，羅 旭

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科，貴州遵義 563099)

腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)已經(jīng)成為有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在治療腎上腺占位性病變中的首選治療方法。2009年9月至2011年9月，我們采用后腹腔鏡技術(shù)切除腎上腺腫瘤31例，效果滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組31例，男13例，女18例，年齡16～64歲，平均38歲。術(shù)前均經(jīng) B超、CT或MRI證實(shí)為腎上腺占位性病變，病變位于左側(cè)19例，右側(cè)12例。腫瘤直徑1.5～4.5 cm，平均2.5±1.5 cm。臨床表現(xiàn)以高血壓為主者28例，其中13例伴有低鉀血癥，10例伴有肢體乏力，7例伴有頭痛、心悸癥狀，2例伴向心性肥胖，1例存在腹部紫紋。無癥狀而體檢發(fā)現(xiàn)者3例。實(shí)驗(yàn)室檢查中，9例血醛固酮升高，5例血皮質(zhì)醇增高。根據(jù)臨床表現(xiàn)、生化及影像學(xué)檢查，術(shù)前診斷嗜鉻細(xì)胞瘤11例，原發(fā)性醛固酮增多癥10例，皮質(zhì)醇增多癥5例，腎上腺囊腫5例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 28例高血壓患者均將血壓控制在正常范圍。原發(fā)性醛固酮增多癥患者常用降壓藥為螺內(nèi)酯，螺內(nèi)酯是醛固酮特異性受體拮抗劑，是目前原醛患者術(shù)前控制高血壓及糾正低鉀血癥的核心藥物，用量為200～300 mg，分3～4次口服/d。皮質(zhì)醇增多癥患者術(shù)前需糾正代謝紊亂，治療各種并發(fā)癥，術(shù)前1d開始補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素，術(shù)后繼續(xù)使用氫化可的松。嗜鉻細(xì)胞瘤患者術(shù)前2周開始降壓，常規(guī)服用α－受體阻滯劑酚芐明，劑量范圍在10～40 mg，2～3 次/d，根據(jù)血壓、心率、微循環(huán)改善的情況調(diào)節(jié)用藥劑量，待上述情況穩(wěn)定正常后才能接受手術(shù)，同時(shí)術(shù)前3 d充分?jǐn)U容。對術(shù)前不能明確診斷的病例，按嗜鉻細(xì)胞瘤進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。

1.3 手術(shù)方法 全麻插管，健側(cè)臥位。腰部墊高，于腋后線十二肋下作一縱行切口，長1.5～2.0 cm，用血管鉗鈍性分開腰背筋膜，食指探入腹膜后間隙推開腹膜，采用氣囊擴(kuò)張法分離腹膜后間隙。食指伸入已擴(kuò)張的腹膜后間隙并在其引導(dǎo)下分別在腋前線肋弓下及腋中線髂嵴上2 cm處做皮膚切口。于腋前線肋弓下切口置入5 mmTrocar，余兩個(gè)切口置入10 mmTrocar并縫合切口。后腹腔間隙充入CO2氣體，壓力為13～15 mmHg。清除部分腹膜外脂肪顯露并切開Gerota筋膜，于腎周脂肪囊外游離至隔下，顯露腎上腺內(nèi)側(cè)，背側(cè)及與腎上極之間相對無血管區(qū)，按順序分離腎上腺，如尋找困難時(shí)可先游離腎上極。三個(gè)間隙面顯露后，切除腎臟上方腎上腺區(qū)脂肪組織，可以較快而清晰地顯露腎上腺和腫瘤。充分暴露腎上腺后可清晰觀察到腫瘤與正常腎上腺組織的界限，緊靠腫瘤邊緣用超聲刀切除腫瘤，術(shù)中如需處理中央靜脈，則用鈦夾或Hem－o－Lok夾閉中央靜脈。切除的腫瘤組織經(jīng)腋后線十二肋弓下切口取出。徹底止血后，在腎上腺窩處留置側(cè)孔引流管1根。

2 結(jié)果

本組31例，除1例因游離腎上腺時(shí)出血較多，術(shù)野不清而中轉(zhuǎn)開放手術(shù)外，其余均在腹腔鏡下成功完成手術(shù)。手術(shù)時(shí)間90～120 min，平均105±10 min。術(shù)中出血50～400 mL，平均85±15 mL。術(shù)中損傷腹膜3例，術(shù)后輸血1例。圍手術(shù)期無腎上腺危象、水電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后病理檢查示腎上腺皮質(zhì)腺瘤15例，嗜鉻細(xì)胞瘤11例，腎上腺囊腫5例。術(shù)后均痊愈出院。術(shù)后隨訪3～24個(gè)月，13例術(shù)前伴低鉀血癥患者，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)血鉀均恢復(fù)正常。影像學(xué)檢查21例未見腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。3例失訪。

3 討論

3.1 手術(shù)適應(yīng)癥 腹腔鏡手術(shù)并不是適用于所有的腎上腺腫瘤，需要綜合考慮腫瘤的性質(zhì)、大小、有無局部浸潤等因素，并結(jié)合術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，以決定腎上腺腫瘤患者是否選擇腹腔鏡手術(shù)。對腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤，國內(nèi)有學(xué)者［1］認(rèn)為，由于腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤與大血管的關(guān)系密切，術(shù)中氣腹壓力及操作可使其釋放大量的兒茶酚胺，從而引起手術(shù)時(shí)血壓和心率的劇烈波動，所以應(yīng)用后腹腔鏡行腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對較大，對術(shù)者的技術(shù)要求也較高，甚至被視為腹腔鏡手術(shù)的禁忌證。但近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的提高及經(jīng)驗(yàn)的積累，加上麻醉技術(shù)的不斷提高，后腹腔鏡技術(shù)在腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤治療中已得到廣泛應(yīng)用，只要術(shù)前將血壓控制正常并充分?jǐn)U容，術(shù)中注意解剖游離，亦可將RLA作為常規(guī)手術(shù)。陳健等［2］比較了后腹腔鏡與開放手術(shù)治療腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤的療效及安全性，結(jié)果表明，后腹腔鏡手術(shù)并不增加腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的危險(xiǎn)性，其手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)和手術(shù)并發(fā)癥方面均優(yōu)于開放手術(shù)。本組31例均采用后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除手術(shù)，結(jié)果除1例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)外，余手術(shù)均獲成功，無1例出現(xiàn)腸道、腔靜脈損傷以及感染等并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)良好。我們認(rèn)為，利用后腹腔鏡治療腎上腺疾病手術(shù)的適應(yīng)癥廣泛，絕大部分腎上腺良性病變均適合后腹腔鏡手術(shù)。

3.2 手術(shù)入路 目前最常用的腹腔鏡腎上腺手術(shù)人路為經(jīng)腹腔和腹膜后兩種途徑［3］。經(jīng)腹腔入路通道建立容易，視野寬闊、清晰，操作空間大，解剖標(biāo)志明確，可同時(shí)處理雙側(cè)病變。其缺點(diǎn)是容易受腹腔手術(shù)史的影響，對腹腔臟器干擾大，術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)慢，有腸粘連、梗阻的可能。惡性腫瘤有種植風(fēng)險(xiǎn)。張旭等［4］通過對腹腔鏡和后腹腔鏡腎上腺手術(shù)與開放腎上腺手術(shù)的療效比較發(fā)現(xiàn)，腹膜后途徑入路更直接且安全，對腹膜的刺激及腹腔臟器的騷擾小，損傷腹腔臟器的風(fēng)險(xiǎn)小，既往腹腔內(nèi)有手術(shù)史及感染病史的患者仍可采用后腹腔鏡進(jìn)行手式。有學(xué)者將腹腔和腹膜后兩種途徑進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)時(shí)間、出血量以及術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等方面二者沒有明顯區(qū)別［5］，都能達(dá)到安全、滿意的效果，但具體采用何種手術(shù)徑路應(yīng)根據(jù)腎上腺腫瘤的特征、腫瘤大小及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣而定。

3.3 手術(shù)要點(diǎn)及體會 手術(shù)操作時(shí)，我們分離顯露腎上腺時(shí)依次分離腎臟內(nèi)上方脂肪囊與前層Gerota筋膜之間，腎臟外上方脂肪囊與后層Gerota筋膜之間及腎上腺底部脂肪囊與腎上極表面之間。經(jīng)過上述三層無血管平面分離之后，腎上腺大部分已顯露，病變很容易找到。為提高后腹腔鏡手術(shù)操作技巧和減少手術(shù)并發(fā)癥，我們的體會是:①手術(shù)前應(yīng)認(rèn)真閱讀相關(guān)影像資料，了解腎上腺病變及其毗鄰關(guān)系，判斷手術(shù)難度，制定最佳的手術(shù)方式。②分離腎上腺時(shí)不應(yīng)將腎上腺表面的脂肪結(jié)締組織完全清除，保留少量的脂肪結(jié)締組織可避免因直接鉗夾腎上腺而至腎上腺組織破裂出血。③超聲刀止血效果好，凝切時(shí)安全、快速，可使止血徹底和術(shù)野清晰，利于操作;④后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)一般無需處理中央靜脈，應(yīng)注意的是如腫瘤位于左側(cè)腎上腺下級，緊靠左腎上級時(shí)，操作時(shí)需注意，避免損傷中央靜脈。術(shù)中如需處理中央靜脈，則用鈦夾或Hem－o－Lok夾閉中央靜脈。⑤肥胖患者，可先切除部分腹膜外脂肪，以利于擴(kuò)大手術(shù)空間和腎上腺的顯露。

綜上所述，后腹腔鏡手術(shù)治療腎上腺腫瘤具有諸多優(yōu)勢，該術(shù)式入路直接、創(chuàng)傷小、胃腸道干擾少、恢復(fù)快，是治療腎上腺腫瘤，尤其是良性腫瘤的首選方法。

［1］丘少鵬，陳羽，陳煒，等.腹腔鏡與開放手術(shù)治療腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤安全性的比較［J］.腹腔鏡外科雜志，2006，11(1):43.

［2］陳健，岑松，康新立，等.后腹腔鏡與開放手術(shù)治療腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤的療效比較［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26(7):1190－1192.

［3］常德輝，王養(yǎng)民，李衛(wèi)平，等.腹腔鏡手術(shù)在泌尿外科的應(yīng)用［J］.腹腔鏡外科雜志，2009，14(8):614 －617.

［4］張旭，葉章群，宋曉東，等.腹腔鏡和后腹腔鏡腎上腺手術(shù)與開放腎上腺手術(shù)的療效比較［J］.中華泌尿外科雜志，2001，23(6):332 －334.

［5］Gockel I，Kneist W，Heintz A，et a1.Endoscopic adrenalectomy:an analysis of the transperitoneal and retroperitoneal approaches and results of a prospective follow up study［J］.Surg Endosc，2005，19:569 －573.