鄒宏偉

河南平輿縣人民醫(yī)院 平輿 463400

由于在健康體檢中廣泛開展了對甲狀腺的掃查，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率有增高趨勢，甲狀腺手術也成為普外科最常見的手術之一。甲狀腺手術主要的并發(fā)癥之一是喉返神經(jīng)損傷，國內(nèi)文獻報道［1-2］發(fā)病率為1%～10.5%。一側(cè)損傷引起聲帶麻痹所導致的聲音嘶啞，雖然可由對側(cè)聲帶代償，但對于音樂和戲曲工作者的傷害是災難性的。而雙側(cè)損傷則可引起失音、呼吸困難，甚至窒息而危及患者的生命［3］。如何預防喉返神經(jīng)損傷，降低其發(fā)生率已成為普外科醫(yī)生的研究課題之一。2009-12—2012-12我院共行48例甲狀腺腺葉切除手術，均成功顯露出喉返神經(jīng)并加以保護?，F(xiàn)將體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組48例患者，男16例，女32例；年齡28～71歲。患者術前均進行甲狀腺彩超掃查，發(fā)現(xiàn)甲狀腺內(nèi)有單個結(jié)節(jié)19例，多個結(jié)節(jié)29例，結(jié)節(jié)直徑0.6～3.6cm。全部患者均行術中快速病理學檢查，其中4例提示甲狀腺乳頭狀癌，15例提示甲狀腺腺瘤，29例為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。所有患者術前電子纖維喉鏡檢查均無聲帶麻痹。其中1例因術后結(jié)節(jié)復發(fā)行再次手術治療。

1.2 方法 （1）麻醉：氣管插管全身麻醉。（2）手術方式：根據(jù)患者的年齡、術前甲狀腺彩超掃查及術中快速病理學檢查結(jié)果選擇手術方式［4］。29例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者行一側(cè)腺葉＋峽部切除和對側(cè)次全切除術。15例甲狀腺腺瘤行患側(cè)腺葉切除術。4例低危組甲狀腺乳頭狀癌患者行患側(cè)腺葉切除＋峽部切除＋對側(cè)腺葉大部切除術和患側(cè)中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)清掃術，1例由于喉返神經(jīng)受累，行喉返神經(jīng)松解術。（3）喉返神經(jīng)的顯露：按常規(guī)方法顯露探查甲狀腺，常規(guī)依次處理甲狀腺峽部、甲狀腺中靜脈、懸韌帶、甲狀腺上血管、甲狀腺下血管各分支，將患側(cè)甲狀腺葉向?qū)?cè)掀起并用手指鈍性將甲狀腺外被膜向后推開。在甲狀軟骨下角下方1cm 處，找到喉返神經(jīng)的入喉處，向下沿氣管食管溝小心仔細解剖出白色條索狀的喉返神經(jīng)。也可于甲狀腺下極處開始解剖，因為此處組織結(jié)構疏松，易于在氣管食管溝中顯露喉返神經(jīng)，然后向上追蹤至甲狀軟骨下角喉返神經(jīng)入喉處。

2 結(jié)果

本組48例甲狀腺腺葉切除手術中，均成功顯露并保護喉返神經(jīng)。術后發(fā)生聲音嘶啞1例，系喉返神經(jīng)受累，行喉返神經(jīng)松解術患者，經(jīng)過理療、營養(yǎng)神經(jīng)治療，15d后聲音逐漸恢復正常，復查喉鏡，雙側(cè)聲帶活動自如。其余患者均發(fā)音正常。

3 討論

3.1 顯露喉返神經(jīng)的必要性 喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術常見的并發(fā)癥之一?？蓪е禄颊呗曇羲粏?、失音、窒息，嚴重影響到患者的生活質(zhì)量及生命安全。目前，對于永久性喉返神經(jīng)損傷尚無有效治療措施，故預防喉返神經(jīng)損傷顯得尤為重要。本組48例甲狀腺腺葉切除手術中均常規(guī)全程顯露喉返神經(jīng)，僅1例喉返神經(jīng)受累行神經(jīng)松解術患者術后出現(xiàn)暫時性聲嘶，說明術中顯露并直視下保護喉返神經(jīng)是預防喉返神經(jīng)損傷的有效方法。對于甲狀腺癌患者，只有全程顯露喉返神經(jīng)，才能將轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)完整清掃。尤其對于因術后病理結(jié)果為甲狀腺癌需再次手術者，因局部粘連嚴重，在全程顯露喉返神經(jīng)的前提下，才可能避免因忌其損傷而達不到徹底清掃淋巴的目的。

3.2 喉返神經(jīng)的解剖學特點 喉返神經(jīng)來自迷走神經(jīng)，左喉返神經(jīng)繞主動脈弓，右喉返神經(jīng)繞右鎖骨下動脈，在氣管與食管溝內(nèi)、甲狀腺后被膜外上行，至環(huán)甲關節(jié)后方入喉，支配聲帶的運動。故甲狀軟骨下角可作為尋找喉返神經(jīng)的標志。左喉返神經(jīng)行程較長，位置相對較深而且恒定。右喉返神經(jīng)行程較短，位置較淺，但變異較大，在顯露右喉返神經(jīng)時應特別注意。

3.3 防范喉返神經(jīng)損傷的體會 （1）熟練掌握喉返神經(jīng)的解剖特點。在甲狀腺腺葉切除手術中細心、全程顯露喉返神經(jīng)。（2）熟練掌握顯露喉返神經(jīng)的途徑：①在喉返神經(jīng)入喉處尋找。喉返神經(jīng)在甲狀軟骨下角下方1cm 處入喉的位置最為恒定［5］。在此處找到喉返神經(jīng)后沿氣管食管溝向下小心仔細解剖出白色條索狀的喉返神經(jīng)。②在甲狀腺外被膜的后外方尋找。將患側(cè)甲狀腺葉向內(nèi)上方牽引掀起，并用手指鈍性將外被膜向后推開，以蚊式鉗在甲狀腺下動脈進入甲狀腺處的下方將疏松組織作短距離縱向分離，顯露喉返神經(jīng)。因為此處組織結(jié)構疏松，易于在氣管食管溝中顯露喉返神經(jīng)，然后向上追蹤至甲狀軟骨下角喉返神經(jīng)入喉處。（3）注意事項：①緊貼甲狀腺上極處理甲狀腺上血管，若腺體較大或位置較高，可將上血管的分支逐一結(jié)扎。②緊貼甲狀腺下極處理甲狀腺下血管，或逐一結(jié)扎下血管的分支。③在甲狀腺內(nèi)、外被膜間鈍性分離甲狀腺腺葉（囊內(nèi)分離法）。④顯露喉返神經(jīng)過程中應細心，避免鉗夾、結(jié)扎大塊組織。在不能辨為何種結(jié)構、管道時，不能隨意鉗夾、結(jié)扎或切斷。⑤在解剖喉返神經(jīng)過程中，應注意保護其滋養(yǎng)血管，在行淋巴結(jié)清掃過程中，避免暴力牽拉喉返神經(jīng)。⑥遇到出血時更應冷靜、謹慎，用小紗布塊壓迫少許后，看清出血點，精準進行鉗夾、結(jié)扎，禁忌電凝止血。

［1］謝凱祥，劉奇華，李建強，等.甲狀腺切除術中喉返神經(jīng)損傷15例分析［J］.中國實用外科雜志，1998，18：185-186.

［2］趙銘，孟昭忠.甲狀腺腫瘤手術喉返神經(jīng)損傷的研究［J］.普外臨床，1997，12：176-177.

［3］吳孟超，吳在德.黃家駟外科學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：1 123-1 133.

［4］吳在德，吳肇漢.外科學［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：297.

［5］許林.喉返神經(jīng)解剖顯露在甲狀腺手術中的應用［J］.浙江預防醫(yī)學，2001，14（2）：72.