王樹成

天津市武清區(qū)人民醫(yī)院普外科（天津301700）

由于胰腺位于腹膜后，前有后腹膜，胃網(wǎng)膜及胃壁，后有腰椎，周圍毗鄰臟器較多且血管密布，所以胰腺的腫物，除非巨大，體表很難觸及其性狀。這樣影像學(xué)對胰腺癌的診斷及可切除性評估就顯得尤其重要，下面闡述幾種目前常用的影像檢查手段。

1 計算機體層掃描（computed tomography,CT）

計算機體層掃描主要通過顯示腫瘤病變的形態(tài)學(xué)改變，組織密度的變化，以及周圍器官侵犯程度、血管受侵程度、遠處轉(zhuǎn)移灶的顯示等特點，是目前診斷胰腺癌及術(shù)前分期評估的最為重要的檢查手段。尤其是在多排螺旋CT下采集平掃及三期強化掃描影像，并經(jīng)圖形工作站進行容積重建(VR)、多平面重建(MPR)、最大密度投影(MIP)等多種后處理，可顯示胰腺癌對周圍血管的侵犯情況，其診斷價值更為突出[1]。

多數(shù)學(xué)者研究表明CT在胰腺癌的術(shù)前可切除性評估中多以Loyer分級標(biāo)準(zhǔn)來評估血管受侵情況。

Loyer分級標(biāo)準(zhǔn)：

A型：低密度腫瘤和(或)正常胰腺與鄰近血管之間有脂肪分隔。

B型：低密度腫瘤與血管之間有正常胰腺組織。

C型：低密度腫瘤與血管之間有凸面點狀接觸。

D型：低密度腫瘤與血管有凹面接觸，或者部分包繞。

E型：低密度腫瘤完全包繞鄰近血管，但尚未造成管腔變化。

F型：低密度腫瘤阻塞血管或浸潤血管致使管腔狹窄。

其中，A型和B型的病例基本沒有血管累及，可以手術(shù)切除；C型的病例則無法肯定是否有血管累及，需待手術(shù)探查后方能決定，D型的病例有過半數(shù)的腫瘤無法切除，而切除的病例多需合并血管切除；E型和F型的病例腫瘤侵犯血管明確，無法手術(shù)切除腫瘤。

由于進行研究的學(xué)者采用不同型號的CT儀器，各家報道敏感性及特異性不盡相同，但都顯示出較高的敏感性及特異性，臨床有很大應(yīng)用價值。但由于胰腺癌多為CT下低密度腫瘤，腫瘤密度與周圍正常胰腺組織密度相近，且胰腺癌多為浸潤生長，即使經(jīng)增強掃描，CT對胰腺癌腫瘤大小的估計也存在偏差；因此，CT檢查也存在其局限性，有待進一步完善及輔助其他檢查來糾正。同時，CT在診斷肝臟轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移上也存在不足，有學(xué)者報道CT難以發(fā)現(xiàn)肝臟0.5 cm以下的微小轉(zhuǎn)移灶[2]，CT主要通過淋巴結(jié)的大小及密度來判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但大小、密度正常的淋巴結(jié)已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移在各種腫瘤中并不罕見。

2 磁共振（magnetic resonance imaging,MRI）

MRI在顯示軟組織結(jié)構(gòu)方面優(yōu)于CT，尤其是在腫瘤本身體積估計、肝臟轉(zhuǎn)移灶的發(fā)現(xiàn)以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷上較CT存在優(yōu)勢。同時，MRI也可以進行后處理，經(jīng)處理后的影像可以進行多平面重建。由于其價格昂貴，限制其臨床的進一步應(yīng)用。

有學(xué)者報道MRI對血管受侵程度的顯示不如增強CT，同時有學(xué)者經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)MRI對胰腺癌術(shù)前分期及可切除性評估的應(yīng)用價值上與CT接近，當(dāng)考慮治療成本時，其價值不如CT[3]。CT及MRI均為全身性檢查，對全身遠處轉(zhuǎn)移的診斷具有重要意義。

3 正電子發(fā)射計算機斷層顯像-計算機體層掃描（positron emission tomography—computed tomography,PET-CT）

PET-CT作為一種將PET的功能顯像技術(shù)與CT的結(jié)構(gòu)顯像技術(shù)的結(jié)合，在各種腫瘤的診斷及轉(zhuǎn)移情況評估中具有非常重要的作用，PET-CT彌補了傳統(tǒng)PET技術(shù)在腫瘤定位等應(yīng)用中的不足，在同一組掃描中采集放射性標(biāo)記物及CT的X射線信號，并將兩者結(jié)合，得到的PET-CT影像可以良好的顯示腫瘤及轉(zhuǎn)移灶的位置。目前，多學(xué)者經(jīng)研究認為PET/CT較單純PET、單純CT、增強CT對胰腺疾患的診斷價值高，綜合手段能提高診斷的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性[4-8]。由于PET顯像以18F-FDG的吸收代表各組織的代謝率，進而通過對18F-FDG的濃集程度顯示病灶性質(zhì)的特點，PET-CT在判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況時，較傳統(tǒng)的CT、MRI等影像學(xué)手段有明顯優(yōu)勢。PET-CT檢查將功能學(xué)與解剖形態(tài)學(xué)顯像相結(jié)合，在胰腺腫瘤的診斷與分期中的作用優(yōu)于單純PET或CT檢查。對于胰腺癌的T分期，增強CT優(yōu)于PET-CT，而PET-CT在顯示淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移方面優(yōu)于增強CT[9]。但考慮PET-CT的診斷成本較高，雖有優(yōu)勢，但目前較難推廣。

4 超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasonography,EUS）

隨著近年來超聲內(nèi)鏡的逐步推廣，其在胰腺癌的診斷中的應(yīng)用日趨重要。超聲內(nèi)鏡經(jīng)位于胃鏡或十二指腸鏡頭端的超聲波探頭，采集周圍組織超聲影像，可排除消化道內(nèi)氣體的影響，其顯示效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的經(jīng)腹壁超聲。超聲內(nèi)鏡（EUS）的探頭可接近胰腺組織和其周圍的血管。因此，它對胰腺癌的腫瘤分期和血管侵犯有很好的判斷，甚至能發(fā)現(xiàn)普通超聲和CT檢查不能發(fā)現(xiàn)的早期病變。正常胰腺的超聲內(nèi)鏡表現(xiàn)為胰腺輪廓光滑、整齊，實質(zhì)內(nèi)呈均勻較細光點，主胰管多為無回聲的細管腔，其管壁回聲較胰腺實質(zhì)為強。胰腺癌的內(nèi)鏡超聲通常表現(xiàn)為低回聲實質(zhì)性腫塊，有時內(nèi)部可見不規(guī)整斑點，呈圓形或結(jié)節(jié)狀，邊緣粗糙，典型的病變其邊緣呈火焰狀，病變浸潤周圍大血管時，表現(xiàn)為血管邊緣粗糙及被腫瘤壓迫等現(xiàn)象。同時，EUS下引導(dǎo)對疑似轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)或組織行細針穿刺活檢，對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及微小轉(zhuǎn)移灶的診斷具有極大地價值。而EUS可提供較為準(zhǔn)確的關(guān)于胰腺癌主要血管累及的評估結(jié)果，尤其對門靜脈、脾靜脈受侵情況的評價。并有報道認為在眾多影像學(xué)檢查中，EUS判斷胰腺癌手術(shù)可切除性的敏感性、特異性和陽性預(yù)告值均優(yōu)于其它影像學(xué)檢查[10]。但同時，EUS具有設(shè)備價格較高、操作人員需經(jīng)專門訓(xùn)練等條件限制目前應(yīng)用尚未完全展開。

5 腹腔鏡及腹腔超聲(laparoscopic ultrasonography,LUS)

腹腔鏡自面市以來，以其手術(shù)入路創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點在臨床上得到迅速推廣。胰腺癌患者手術(shù)切除率低，臨床上很多病例是經(jīng)剖腹探查才證實腫瘤不能切除：但是單純的剖腹探查手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥發(fā)生率高，因此對于胰腺癌患者術(shù)前明確腫瘤的可切除性、避免無效的手術(shù)探查是非常重要的。LUS技術(shù)同時結(jié)合了腹腔鏡和超聲的特點，被認為能全面探查腹腔情況、發(fā)現(xiàn)微小病灶，可用于上消化道腫瘤的準(zhǔn)確分期。LUS創(chuàng)傷小、可行穿刺活檢，已被證明能準(zhǔn)確地判斷胰腺腫瘤大小和胰周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。在判斷腫瘤與血管的關(guān)系上也優(yōu)于常規(guī)檢查。對于術(shù)前判斷可切除性有困難的病例，可行經(jīng)腹腔鏡探查，對腫瘤周圍組織及血管進行超聲檢查，并對考慮可能為轉(zhuǎn)移的部位進行活檢，進一步確認，評估手術(shù)成功幾率及風(fēng)險，對改善病人預(yù)后及手術(shù)成功率有重要作用。有學(xué)者報道對于確診的胰腺癌病人，經(jīng)腹腔超聲探查評估可切除性符合率幾乎為100%[11]。但是它不能全面探查肝臟，更不能探查腹膜、腸系膜根部、胰結(jié)腸間的深在部位及腹膜后淋巴結(jié)情況，因此對胰腺癌的可切除性判斷也不夠完善。同時，LUS為有創(chuàng)檢查，存在風(fēng)險及并發(fā)癥，因此它可以作為重要的補充檢查手段、彌補EUS的不足，在特定的病例中其具有不可替代的作用。

由于胰腺癌惡性度高、易轉(zhuǎn)移、預(yù)后多不佳的特點，在胰腺癌的診斷治療體系中，如何早期診斷及術(shù)前分期、可切除性評估的準(zhǔn)確性顯得尤為重要，在各種包括腫瘤標(biāo)記物、影像學(xué)手段等的多種檢查方法中，影像學(xué)在胰腺癌的診斷及評估中的作用極為重要，綜上橫向比較各種檢查方法，結(jié)合診治成本、臨床應(yīng)用可行性等多方面考慮，認為目前CT及增強CT仍是目前胰腺癌診斷的重要手段。同時，以CA19-9為主的在臨床中廣泛應(yīng)用的腫瘤標(biāo)記物被認為在診斷胰腺癌中具有重要作用，是否影像學(xué)手段聯(lián)合腫瘤標(biāo)記物檢測來評估胰腺癌術(shù)前分期及可切除性分析還存在爭議[12]，有學(xué)者研究CA19-9在胰腺癌術(shù)前可切除性評估作用中報道：聯(lián)合檢測腫瘤標(biāo)志物無助于早期診斷和預(yù)測胰腺癌的可切除性。

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