夏澤華，張雅明

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院柏氏肛腸科（上海201203）

1 一般資料

患者男性，54歲。因肛周脹痛2周，加重伴陰囊腫脹發(fā)熱5 d，于2011年10月18日入院。2周前肛門(mén)出現(xiàn)脹痛不適，外院以痔瘡發(fā)作予藥物治療不能緩解。17日化驗(yàn)WBC 18.90×109/L，中性61.7%，C反應(yīng)蛋白120 mg/L，葡萄糖9.9 mmol/L，予抗生素治療，當(dāng)晚出現(xiàn)陰囊極度腫脹，伴劇烈疼痛。入院后體溫39.2℃，心率110次/min，血壓105/70 mmHg，肛周環(huán)狀紅腫，壓痛明顯，波動(dòng)感不顯，陰囊大小約24.0 cm×13.0 cm，皮色灰白且張力高，皮下捻發(fā)音，肛指及直腸下端飽滿(mǎn)感。B超示局部軟組織水腫，皮下軟組織內(nèi)見(jiàn)片狀不規(guī)則低回聲區(qū)，提示肛周膿腫。初步診斷為肛周及陰囊急性壞死筋膜炎。

當(dāng)日行切開(kāi)引流術(shù)，術(shù)中見(jiàn)肛周深部環(huán)形膿腫，作多個(gè)放射狀切引口。陰囊正中充分切開(kāi)，筋膜發(fā)黑，清除壞死組織，予雙氧水沖洗。術(shù)后予廣譜高效抗生素；中藥透膿散加減以清熱涼血托毒；留置鼻胃管，予能全力1500 mL；控制血糖。膿培養(yǎng)：大腸埃希菌，ESBL（＋）。2周后?？股兀纬俏腹?。創(chuàng)面壞死組織完全清除，敷三石散油膏收斂生?。恢兴幰鏆怵B(yǎng)陰，健脾生肌。術(shù)后2月創(chuàng)面愈合，無(wú)明顯功能障礙。

2 討論

會(huì)陰部壞死性筋膜炎是一種以會(huì)陰淺筋膜廣泛壞死，不累及肌肉為主要特點(diǎn)的嚴(yán)重感染。按照Sarani等[1]分類(lèi)法，本例屬Ⅰ型。如患者處于免疫力低下或免疫抑制狀態(tài)時(shí)，患此病危險(xiǎn)性明顯增加。但Lazzeri等[2]發(fā)現(xiàn)，約47%的病人發(fā)病前身體狀況健康。

本病因早期癥狀與肛周膿腫相似，確診困難。劉偉勛[3]綜合近10年來(lái)國(guó)內(nèi)報(bào)道誤診達(dá)20.97%。早期因局部彌漫紅腫，多保守治療。隨即出現(xiàn)疼痛劇烈，筋膜壞死，伴有高熱，寒戰(zhàn)等中毒癥狀或感染性休克。

Wong等[4]報(bào)道，以C反應(yīng)蛋白、肌酐、血糖等為篩查指標(biāo)診斷價(jià)值較大。Simonar等[5]認(rèn)為血清肌酸激酶水平在早期診斷和微生物評(píng)估中具有重要性。我們認(rèn)為局部腫脹疼痛劇烈，皮下捻發(fā)音，伴全身中毒癥狀，如有相關(guān)危險(xiǎn)因素，應(yīng)高度懷疑，如筋膜壞死，即可確診。

由于本病病情兇險(xiǎn)，發(fā)展迅速，一經(jīng)確診，應(yīng)積極救治。本病的治療原則：及早充分引流清創(chuàng)；使用廣譜高效抗生素；控制血糖；營(yíng)養(yǎng)支持等。雙氧水沖洗抑制厭氧菌的生長(zhǎng)，芒硝外敷以減輕周?chē)M織水腫[6]，高壓氧治療能增強(qiáng)吞噬細(xì)胞的功能?？刂蒲菓?yīng)≤7.0 mmol/L。如消化道癥狀明顯，應(yīng)及早予胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，提高機(jī)體抵抗力及康復(fù)能力。

術(shù)后如出現(xiàn)心慌、氣促等，應(yīng)及時(shí)胸腹部影像檢查，檢查有無(wú)胸腹水及肺梗塞。

本例的成功救治，除了早期診斷，治療及時(shí)外，保護(hù)脾胃功能是康復(fù)快的一個(gè)重要因素，主要體現(xiàn)在：⑴早期予抑酸劑，預(yù)防應(yīng)激性消化道潰瘍。⑵及早予胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，能補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及糾正酸堿平衡紊亂。⑶本病病因明確，不宜大量和久用苦寒藥，以防損傷胃氣。

本病治療的關(guān)鍵在于早期診斷，創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，積極抗感染，營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療。保護(hù)脾胃功能在早期救治和創(chuàng)面康復(fù)期有重要的意義。

[1]Sarani B,Strong M,Pascual J,et al.Necrotizing fasciitis:current concepts and review of the literature[J].JAm Coll Surg,2009,208(2):279-288.

[2]Lazzeri D,Lazzeri S,Figus M,et al.Periorbital necrotising fasciitis[J].Br JOphthalmol,2010,94(12):1577-1585.

[3]劉偉勛.186例會(huì)陰壞死性筋膜炎文獻(xiàn)分析[J].醫(yī)學(xué)信息(上旬刊),2010(11):4189-4191.

[4]Wong CH,Wang YS.What is subacute necrotizing fasciitis?A pro?posed clinical diagnostic criteria.[J].J Infect,2006,52(6):415-419.

[5]Simonart T,Nakafusa J,Narisawa Y.The importance of serum cre?atine phosphokinase level in the early diagnosis and microbiologi?cal evaluation of necrotizing fasciitis[J].J Eur Acad Dermatol Ve?nereol,2004,18(6):687-690.

[6]經(jīng)貴鑫，王琳娟.50例急性壞死性筋膜炎的臨床治療分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2009,4(10):103.