魏 來

浙江省湖州市安吉縣中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科（湖州313300）

2006年7月—2011年5月我們收治因永久性膀胱造瘺術后膀胱繼發(fā)結石患者18例，均采用輸尿管鏡鈥激光碎石術治療，并采取措施預防其復發(fā)，現報告如下。

1 臨床資料

本組18例，男17例，女1例；年齡35～72歲，平均42.6歲，均為不能耐受較大手術的下尿路梗阻患者及下尿路全程狹窄的患者，均每月更換膀胱造瘺管。并發(fā)結石者為膀胱造瘺術后4～9個月。多發(fā)結石14例，單發(fā)結石4例，最大結石直徑1.6 cm。

2 手術方法

利多卡因局部麻醉，取側臥位。采用F8輸尿管硬鏡，生理鹽水持續(xù)灌注，通過恥骨上膀胱造瘺瘺道直視下進入膀胱。置入鈥激光光纖，將結石粉碎，以細管沖洗器吸出。留置三腔導尿管膀胱沖洗。

3 結果

18例手術均獲成功，出血＜30 mL，手術時間＜30 min。膀胱結石送檢，經紅外分光光度法檢測得出成分分析（見表1），備結石預防指導使用。術后隨訪1年，1例術后7月出現管壁附著小結石，17例未見結石復發(fā)。

表1 18例膀胱結石成分分析結果

4 討論

手術應遵循下列原則，以避免因膀胱、輸尿管口的損傷：⑴使用輸尿管鏡進入膀胱時應在直視下進入；可與輸尿管鏡同步插入細硅膠導尿管，以便調節(jié)膀胱內壓力；進入膀胱后生理鹽水的灌注速度應適中，切不可為求視野清晰而盲目增加灌注速度。⑵鈥激光設置工作能量1.0～1.5 J，頻率8～10 Hz；將結石盡量從中間掏空呈碗型，再將結石翻轉后繼續(xù)碎石，避免損傷因膀胱攣縮而顯示不清的輸尿管口；也可以術中速尿針20 mg靜脈推注以幫助判斷輸尿管口位置。

長期留置的膀胱造瘺管是感染形成的誘因，感染所產生的分泌物、細菌及壞死組織等可成為結石生長的核心，結石存在又可加重感染的程度，故而感染與結石互為因果。減少結石復發(fā)的關鍵是有效控制感染，患者應將造瘺管及引流袋置于低位；每日碘伏棉球涂擦造瘺口2次，日飲水量大于2500 mL；每周在無菌操作下膀胱沖洗一次并更換引流袋；每4周更換造瘺管；每3個月作尿培養(yǎng)；根據結石分析圖譜指導患者調整飲食結構。膀胱結石屬中醫(yī)“石淋”范疇。與濕熱下注，膀胱氣化不利，煎熬尿液有關。多味藥組方煎服雖效果較好，但長期服用防石的可操作性不強，故我們建議廣金錢草15 g隔日泡服。

在預防結石方面，患者往往因方法繁瑣而有抵觸情緒，此時良好的溝通是解決問題的首要方法，應向耐心告知結石復發(fā)的危害性，增強患者的信任感；調整易造成代謝紊亂的藥物。

繼發(fā)膀胱結石為永久性膀胱造瘺術后為較常見的并發(fā)癥，結石的存在可引起疼痛、血尿等不適，影響患者的生活質量。更嚴重的是，結石長期摩擦刺激可誘發(fā)膀胱癌。故而積極有效的治療，就顯得非常必要。在因永久性膀胱造瘺致膀胱廢用性攣縮、膀胱容量明顯減小，鈥激光碎石具有手術操作簡單、創(chuàng)傷輕、患者耐受性好、結石粉碎后體積細小、對膀胱基本無損傷、可反復施行的特點。

行永久性膀胱造瘺的患者，如無特殊情況，需終生留置膀胱造瘺管，故而預防結石的形成就顯得格外重要。除常規(guī)預防方法外，根據結石成分分析方法指導飲食調節(jié)，具有相當程度的針對性。微創(chuàng)治療與積極有效預防相結合的方法，可有效的提高患者的生活質量，值得在臨床中推廣。