馮國綢，蔣著椿，盧樹乾

PPH配合血栓潛行剝除治療重度環(huán)形內(nèi)痔

馮國綢，蔣著椿，盧樹乾

直腸下段黏膜環(huán)形切除吻合術(shù)；血栓潛行剝除；重度環(huán)形內(nèi)痔

目前治療重度痔多采用痔上黏膜環(huán)形切除吻合術(shù)（PPH）[1]。我們于2008年3月—2012年2月采用PPH配合血栓潛行剝除治療重度環(huán)形內(nèi)痔40例，效果良好。

1 臨床資料

本組共40例，男16例，女24例；年齡（26～73）歲，平均47歲。病程（2～31）年，平均8年。其中Ⅲ度內(nèi)痔19例，Ⅳ度內(nèi)痔21例。均有排便后環(huán)狀物脫出、間歇性便血、排便不盡、肛門墜脹、疼痛、瘙癢等不適癥狀，27例合并直腸黏膜內(nèi)脫垂。

2 手術(shù)方法

采用國產(chǎn)PPH圓形痔吻合器，包括33 mm吻合器（HCS33）、環(huán)形肛管擴張器（CAD33）、肛鏡縫合器（PAS33）及帶線器（ST100）。術(shù)前晚和手術(shù)當天清潔灌腸，術(shù)前半小時應(yīng)用抗生素1次。骶管或硬膜外麻醉，膀胱截石位。充分擴肛，使痔塊完全脫出。于痔核明顯處，作縱行“V”形切口剝離血栓。切口選擇為剝離血栓后切口呈線形放射狀自然閉合。沿切緣皮下及環(huán)狀痔皮橋下將曲張靜脈叢及血栓行潛行剝離，亦可用手指配合翻轉(zhuǎn)剝離，不可過度牽拉或鉗夾皮橋。置入肛管擴張器，于3、6、9、12點各縫針固定。置入PAS33，用2/0 Prolene線，于3點位齒線上方4 cm處順時針平行齒線作直腸黏膜及黏膜下層荷包縫合，再于9點位齒線上方3 cm處順時針平行齒狀線作直腸黏膜及黏膜下層荷包縫合。將吻合器頭端置于荷包縫線上端，收緊荷包線并打結(jié)，從吻合器側(cè)孔用帶線器將荷包線引出，向外牽拉，同時順時針旋緊吻合器到安全區(qū)域底端。女性則在吻合前檢查陰道以防損傷。打開保險，擊發(fā)吻合器并保持30秒鐘。6例有搏動性出血，予3/0可吸收線作“8”字縫扎。

3 結(jié)果

本組40例均一次吻合成功，切除黏膜均為完整的環(huán)狀，寬度1.5～2.5 cm。手術(shù)時間20～50 min，平均30 min。住院天數(shù)4～10 d，平均6 d。脫出痔塊均回縮，2例有輕度皮贅，無異物感，無感覺性排便失禁及肛門狹窄。術(shù)后隨訪6～24個月，未見復發(fā)。術(shù)后肛門疼痛13例，其中劇烈疼痛5例，需口服或肌肉注射止痛藥。尿潴留4例，留置尿管24 h后拔除。

4 討論

PPH治療痔的理論基礎(chǔ)是肛墊下移學說。當支撐肛墊的組織Parks韌帶和Treits肌變形斷裂時，肛墊下移，形成脫垂的內(nèi)痔。PPH是通過環(huán)形切除齒狀線上方的直腸下段黏膜及黏膜下層組織，將肛墊和肛管部位的組織向上懸吊復位，使之不再下移脫垂。并同時切斷位于黏膜和黏膜下層供給肛墊的血管，使術(shù)后肛墊血供減少，痔核萎縮。既能緩解癥狀，又能有效保留肛管的精細控便能力。行血栓潛行剝除，可有效緩解PPH術(shù)后出現(xiàn)肛門疼痛及異物感。

術(shù)后肛緣水腫是指由于局部組織損傷，血液及淋巴液循環(huán)障礙，血管滲透壓增高，組織間隙潴留過多水分，或血管損傷后血液滲入組織間隙所致。術(shù)后有大便不盡感覺，肛門墜脹、異物感等。術(shù)中應(yīng)盡可能將曲張靜脈叢及血栓剝離干凈，避免鉗夾及過度牽拉皮橋。術(shù)后留置外包凡士林油紗肛管24 h壓迫創(chuàng)面，以減輕術(shù)后肛緣水腫。傳統(tǒng)上采取的外剝內(nèi)扎術(shù)，皮橋、黏膜橋保留過多，術(shù)后肛緣水腫，保留不足易致肛門狹窄，并且術(shù)后長時間肛門疼痛，創(chuàng)面愈合較慢。

吻合口出血是PPH術(shù)后的主要并發(fā)癥，術(shù)后24 h之內(nèi)為原發(fā)性出血，術(shù)后24 h后為繼發(fā)性出血。吻合完成后，應(yīng)仔細檢查吻合口，如見活動性出血，則予3/0可吸收線“8”字縫扎。繼發(fā)性出血可能與患者因懼怕疼痛不愿意排便所致便秘、糞塊干硬、吻合口感染等有關(guān)，術(shù)前給予清潔灌腸，術(shù)后口服潤腸通便藥物防止便秘，使用直腸黏膜保護劑太寧栓[2]，可有助于預防繼發(fā)性出血。

肛門皮贅殘留或痔核脫垂亦是PPH術(shù)后的主要并發(fā)癥。肛門皮贅殘留多為術(shù)中鉗夾或過度牽拉皮橋，致創(chuàng)緣水腫，水腫消退后形成皮贅，即“新生外痔”。痔核脫垂常為曲張靜脈叢及血栓剝離不干凈，或肛墊和肛管部位的組織向上懸吊復位欠佳。

PPH術(shù)后并發(fā)癥之一是疼痛。從理論上講，PPH肛周皮膚無創(chuàng)面，術(shù)后不會有肛周疼痛，其發(fā)生可能與擴肛致肛管皮膚黏膜撕裂、肛門括約肌撕裂、痙攣及吻合口過低損傷部分肛門括約肌等有關(guān)。術(shù)后留置肛管刺激亦有可能，但疼痛輕微。

目前重度環(huán)形痔手術(shù)方式較多，其目的都是為了更加符合肛門生理解剖功能，減輕和消除癥狀，預防并發(fā)癥及后遺癥，保護好肛門形態(tài)和功能的完整性，并縮短療程，減輕患者的經(jīng)濟負擔。本組手術(shù)治療重度環(huán)形內(nèi)痔的結(jié)果表明，該術(shù)式具有安全有效，手術(shù)時間短，術(shù)后疼痛較輕，住院時間短，患者術(shù)后恢復快及術(shù)后精細控便功能不受影響等優(yōu)點。

[1]中華醫(yī)學會外科學分會肛腸外科學組痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)（PPH）暫行規(guī)范[J].中華胃腸外科雜志，2005,8（7）：8-9.

[2]鐘蕓詩，姚禮慶.復方角菜酸酯栓（太寧栓）在PPH術(shù)后的臨床運用評價[J].大腸肛門病外科雜志，2004,10（2）：118-119.

（收稿：2012-11-06 修回：2012-12-26）

（責任編輯 司呈泉）

R657.1+8

A

1007-6948(2013)01-0085-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.01.034

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