付占一

腔鏡手術(shù)治療大隱靜脈曲張21例

付占一

目的：探討腹腔鏡下交通支靜脈離斷術(shù)治療下肢大隱靜脈曲張的特點和療效。方法：21例25條肢體在腹腔鏡下行深筋膜下交通支靜脈離斷術(shù)，并行下肢大隱靜脈高位或主干結(jié)扎及踝部結(jié)扎，曲張淺靜脈分段剝除或縫扎。結(jié)果：術(shù)后淺靜脈曲張消失，皮膚營養(yǎng)狀況明顯改善，隨訪，11～36個月無復(fù)發(fā)。結(jié)論：腹腔鏡下交通支靜脈離斷術(shù)治療下肢大隱靜脈曲張療效滿意，能避免和減少術(shù)后復(fù)發(fā)。

大隱靜脈曲張；腹腔鏡；離斷術(shù)

下肢靜脈曲張是一種常見慢性病。我院2009—2011年對21例25條下肢靜脈曲張伴色素沉著及小腿潰瘍患者，應(yīng)用腹腔鏡下交通支靜脈離斷術(shù)治療，效果良好，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共21例25肢，男14例，女7例；年齡41～76歲，平均48歲。左下肢8例，右下肢9例，雙下肢4例。病史5～32年，平均9年3個月。均有不同程度的下肢靜脈曲張，有色素沉著。足踝部潰瘍8例。下肢靜脈造影及彩色多普勒檢查，均有小腿交通支靜脈倒流、擴張，深靜脈通暢，無血栓形成。

1.2 手術(shù)方法 硬膜外阻滯麻醉，頭低足高位，脛骨粗隆下8 cm，脛骨內(nèi)側(cè)中點后側(cè)3 cm處作一切口約1 cm，向下分離并切開深筋膜。用分離棒鈍性分離擴大空間，置入腹腔鏡，深筋膜下充CO2氣體，壓力至12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)維持。切口下方5 cm處再作切口長約1 cm，置入鞘殼，為主操作孔。用分離棒鈍性分離深筋膜下疏松組織，遇到小交通支靜脈用超聲刀斷開，較大的交通支靜脈用超聲刀斷離或鈦夾結(jié)扎后斷離。徹底切斷下肢淺靜脈交通支，下達內(nèi)踝，前至脛骨前，后達正中線，上達膝下。5例行膝上2 cm及踝部大隱靜脈結(jié)扎，其余行下肢大隱靜脈高位及踝部結(jié)扎加主干抽剝,較重的曲張靜脈予分段剝除。小腿部曲張的淺靜脈在皮下給予環(huán)形縫扎，使其萎縮機化，12 d拆線。術(shù)后彈力繃帶加壓包扎3 d,穿彈力襪3個月以上。

2 結(jié)果

21例均無深筋膜下血腫、皮下氣腫、血腫及切口感染等并發(fā)癥,無深靜脈血栓形成,小腿部皮膚營養(yǎng)障礙明顯改善,皮炎1～3周治愈,0.5～1個月潰瘍愈合,下肢淺靜脈曲張消失。隨訪11～36個月，平均32個月均無復(fù)發(fā)。

3 討論

傳統(tǒng)深筋膜下交通支靜脈結(jié)扎術(shù)創(chuàng)傷大，且不可避免地選擇病灶處或附近處切口,不僅手術(shù)時機的選擇受潰瘍面的準(zhǔn)備情況限制,且易發(fā)生愈合延遲、切口感染、皮膚壞死等并發(fā)癥。

我們采用的腹腔鏡下交通支靜脈離斷術(shù)，可適用于：單純大隱靜脈曲張；下肢交通靜脈瓣膜功能不全,合并出現(xiàn)潰瘍、皮膚硬結(jié)、色素沉著和濕疹者；合并大隱靜脈瓣膜功能不全、下肢深靜脈功能不全者；曲張靜脈已變性機化,且同皮膚緊密粘連者；術(shù)后復(fù)發(fā)且伴皮膚增厚、濕疹者。

腹腔鏡治療大隱靜脈曲張，減少了小腿切口，增加美觀性，同時解決小腿交通支返流的問題，防止靜脈曲張和潰瘍的復(fù)發(fā)。手術(shù)創(chuàng)傷小,僅在小腿中部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)及大腿根部作1 cm小切口,手術(shù)及住院時間短。下肢靜脈曲張并發(fā)濕疹或潰瘍患者，大都存在交通支靜脈瓣膜功能障礙或病變，在深筋膜下行結(jié)扎交通靜脈是治療靜脈性潰瘍的有效方法[1]，無需剝離曲張的靜脈，術(shù)后恢復(fù)快，4～6 d即可出院。手術(shù)完全，準(zhǔn)確。小腿下肢淺靜脈交通支靜脈分布于踝部至膝下，并有血管弓的形成，范圍達脛骨前及后正中線。在直視下辨別交通靜脈，在深筋膜下充分分離，達到上述解剖范圍。在腹腔鏡的放大作用下，使結(jié)扎準(zhǔn)確、可靠、徹底，更有效降低復(fù)發(fā)率[2]。

手術(shù)操作要點：⑴術(shù)前清創(chuàng)潰瘍面，深筋膜下注氣壓力應(yīng)維持在12 mmHg，既可以保持血液循環(huán)也可以對毛細(xì)血管起止血作用。⑵交通支靜脈應(yīng)分離一支處理一支，以利分離操作，使術(shù)野開闊，并防止撕破出血。處理交通支靜脈應(yīng)以超聲切割止血刀為最佳,也可以用電凝切割或鈦夾夾閉。超聲刀無熱傳導(dǎo)及煙霧,能安全切割直徑約0.4 cm以下血管。對于小的交通支可直接電凝，而較粗大的交通支應(yīng)鈦夾夾閉后再斷離。⑶交通支靜脈的處理應(yīng)“懸空”操作,避免超聲刀或電凝直接接觸肌肉、深筋膜及皮膚而造成損傷,若出現(xiàn)局部皮膚受損，應(yīng)予切除以防壞死。⑷操作必須在深筋膜下進行,我們使用自制的分離棒鈍性分離,上至切口周圍(膝下水平),下達踝部,前至脛骨前,后達后正中線。手術(shù)順序先作交通支靜脈離斷術(shù),再處理下肢淺靜脈。因為下肢淺靜脈的處理有損傷深筋膜的可能,使操作時術(shù)野不清晰或漏氣，形成皮下氣腫，以及將皮膚或淺靜脈潛在的污染帶至深筋膜下。

目前對下肢淺靜脈曲張的微創(chuàng)治療有較大發(fā)展，如大隱靜脈射頻消融閉合術(shù)、大隱靜脈激光閉合術(shù)、透光靜脈旋切術(shù)和導(dǎo)管電凝術(shù)。但這些手術(shù)只是對下肢淺靜脈閉合，消除返流，而交通支靜脈仍未被有效解決，而且術(shù)后有一定復(fù)發(fā)率。如果將本技術(shù)與上述方法聯(lián)合應(yīng)用，必將有更徹底、微創(chuàng)、良好的治療效果，

[1]吳興桂,王廣偉,李穎.腔鏡下大隱靜脈隔絕術(shù)治療大隱靜脈曲張[J].腹腔鏡外科雜志,2005,10(2):97-98.

[2]韓德.腹腔鏡在大隱靜脈曲張手術(shù)中的應(yīng)用分析[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2011，8(5):568-571.

（收稿：2012-10-16 修回：2012-12-26）

（責(zé)任編輯 瞿 全）

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1007-6948(2013)01-0082-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.01.032

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