張潤(rùn)生

高位結(jié)扎主干剝脫加交通支縫扎術(shù)治療大隱靜脈曲張106例

張潤(rùn)生

目的：探討高位結(jié)扎主干剝脫加交通支縫扎術(shù)治療大隱靜脈曲張的療效。方法：選取應(yīng)用高位結(jié)扎主干剝脫加交通支縫扎術(shù)治療原發(fā)大隱靜脈曲張患者106例（110肢），對(duì)術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后復(fù)發(fā)等進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)。結(jié)果：本組病例手術(shù)均獲成功，隨訪84例1～8年，隨訪率79.2%，未有復(fù)發(fā)。結(jié)論：高位結(jié)扎主干剝脫加交通支縫扎術(shù)是治療大隱靜脈曲張的有效措施，療效好、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少。

大隱靜脈曲張；剝脫術(shù)；縫扎；交通支

大隱靜脈曲張俗稱“老腿筋”或“老爛腿”。我院自2000年10月—2010年10月，應(yīng)用高位結(jié)扎主干剝脫加交通支縫扎術(shù)治療106例（110肢），取得了較好的臨床效果。

1 一般資料

本組106例（110肢），男57例，女49例；年齡28～74歲，平均45.6歲。病程3～35年，平均14年。按照CEAP分級(jí)，C2級(jí)6肢，C3級(jí)24肢，C4級(jí)病變61肢，C5級(jí)病變17肢，C6級(jí)病變2肢。均行深靜脈彩超檢查，確定下肢深靜脈通暢，深靜脈瓣功能較好。通過(guò)Pratt試驗(yàn)標(biāo)記交通靜脈瓣功能不全的部位及曲張淺表靜脈血液返流方向。

2 治療方法

連續(xù)硬膜外麻醉。腹股溝切口，顯露大隱靜脈與股靜脈匯合處，解剖各屬支并分別結(jié)扎，大隱靜脈近端縫扎。在內(nèi)踝前方切開，自大隱靜脈遠(yuǎn)端置入剝離器，與大隱靜脈近端固定。自近端向遠(yuǎn)端緩慢拉出，抽剝大隱靜脈主干。斷裂靜脈處取小切口，行二次剝離。曲張靜脈兩端行經(jīng)皮貫穿縫扎，將血管壓閉。病變的交通支根據(jù)血流方向環(huán)形縫扎或8字縫扎，阻斷血流，減輕病變血管壓力。打結(jié)時(shí)墊一小塊紗布，預(yù)防皮膚壞死，增強(qiáng)壓迫效果。曲張嚴(yán)重的靜脈團(tuán)小切口皮下剝離。

3 結(jié)果

本組106例110肢均手術(shù)成功。2肢術(shù)后下肢嚴(yán)重腫脹，行深靜脈彩超檢查提示為下肢深靜脈血栓伴肌間靜脈血栓，給予低分子肝素鈉皮下注射，腫脹減輕。12例局部皮膚感覺異常，給予對(duì)癥治療，4個(gè)月～1年好轉(zhuǎn)。16例28處出現(xiàn)縫扎處疼痛劇烈，3 d左右拆除縫線。術(shù)后隨訪84例，時(shí)間1～8年，平均4.7年，未見復(fù)發(fā)。

4 討論

大隱靜脈高位結(jié)扎加抽剝術(shù)一直以來(lái)是治療大隱靜脈曲張的主要手段，并認(rèn)為是首選術(shù)式[1]。但傳統(tǒng)大隱靜脈剝脫術(shù)創(chuàng)傷較大，影響美觀。Winterborn等[2]對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行了11年的隨訪，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)率較高。

靜脈曲張的復(fù)發(fā)常與初次手術(shù)不徹底有關(guān)[3]。大隱靜脈上端的屬支變異較多[4]，如未能完全結(jié)扎大隱靜脈的屬支，由于靜脈壓力的持續(xù)升高，局部新生血管形成，而再次出現(xiàn)靜脈曲張[5]。曲張靜脈的交通支不能全部結(jié)扎或剝除，個(gè)別病例的復(fù)發(fā)與交通支靜脈有關(guān)[6]。部分患者存在血管的變異，在手術(shù)中可發(fā)現(xiàn)大隱靜脈的走行區(qū)域有兩支并行的淺靜脈（雙大隱靜脈）。在手術(shù)中沒有發(fā)現(xiàn)或者未處理好副大隱靜脈，也可能是手術(shù)后復(fù)發(fā)的原因之一，其發(fā)生率約占曲張靜脈術(shù)后復(fù)發(fā)的20%[7]。

對(duì)交通支的處理是治療靜脈曲張的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和難點(diǎn)，有學(xué)者通過(guò)下肢靜脈造影發(fā)現(xiàn)，下肢靜脈曲張中交通支瓣膜功能不全占30～50%[8-9]。如果術(shù)中盡可能多的處理交通支，不但增加手術(shù)時(shí)間，給病人造成較大的醫(yī)源性傷害，也未必取得更好的臨床效果。我們將可見的淺靜脈粗大分支及瓣膜功能不全的交通支，使用經(jīng)皮貫穿縫扎或環(huán)形縫扎或8字縫扎的方法壓閉或結(jié)扎，術(shù)后7～10 d拆線，取得滿意臨床效果。其原因是縫扎后血管內(nèi)殘存少量血液，第3 d開始血栓機(jī)化形成血栓，第7～15 d處于穩(wěn)定階段[10]，加上壓迫使血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生炎性反應(yīng)，使血管閉合，不會(huì)形成再通。

本組有12例出現(xiàn)術(shù)后皮膚感覺異常，主要表現(xiàn)為皮膚刺痛或麻木。其原因可能是，在剝脫大隱靜脈主干的過(guò)程中損傷了與之伴行的隱神經(jīng)。一般皮膚感覺異常無(wú)需特殊處理，癥狀多可恢復(fù)。在手術(shù)處理內(nèi)踝處大隱靜脈時(shí)，應(yīng)剪開血管鞘，剝凈血管壁外組織，以減少隱神經(jīng)損傷。牽拉剝脫器，應(yīng)持續(xù)緩慢用力，以免損傷隱神經(jīng)。

深靜脈血栓是較嚴(yán)重的并發(fā)癥，本組有2例由于術(shù)后下肢疼痛缺乏活動(dòng)所致，及時(shí)發(fā)現(xiàn)后，給予妥善處理。預(yù)防性應(yīng)用低分子肝素和患者自主下肢活動(dòng)，可以有效預(yù)防深靜脈血栓。

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（收稿：2012-09-06 修回：2012-12-22）

（責(zé)任編輯 侯玉芬）

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10.3969/j.issn.1007-6948.2013.01.031

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