趙 剛，俞米林，蔡建明，路 牧，蔡棟江

浙江省諸暨市人民醫(yī)院麻醉科（諸暨 311800）

右美托咪定( dexmedetomidine, Dex)是一種新型高選擇α2腎上腺素受體激動(dòng)劑,作用于中樞神經(jīng)與周圍神經(jīng)系統(tǒng)及其他器官組織的α2受體，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抑制交感神經(jīng)活動(dòng)的效應(yīng)，從而減少麻醉劑及其他鎮(zhèn)靜藥物用量等作用[1]。與布比卡因復(fù)合行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，能顯著縮短運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間，延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)與感覺阻滯維持時(shí)間[2]。國(guó)產(chǎn)右美托咪定用于腰麻的臨床效果及安全性如何，尚未見報(bào)道。2011年2月—2012年2月，我們觀察了小劑量國(guó)產(chǎn)右美托咪定對(duì)布比卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯效應(yīng)的影響，并以單純布比卡因作對(duì)照，分析其臨床應(yīng)用的安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選擇ASAⅠ～Ⅱ級(jí)擇期膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)腰麻患者60 例，女28 例，男32 例；年齡29～65 歲，平均45.1 歲。體重45～82 kg，平均62.2 kg。選擇標(biāo)準(zhǔn)：無嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病，無高血壓、冠心病，無精神及神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙，無眩暈和嘔吐病史，無局麻藥過敏史，無脊麻禁忌證。均簽署知情同意書。按電腦隨機(jī)法分為布比卡因組(B組)、布比卡因復(fù)合右旋美托咪啶組(D組)。

1.2 方法 監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、無創(chuàng)血壓(NBP)、心率(HR)和血氧飽和度(SPO2)，開放靜脈通路，行脊麻前靜脈輸入聚明膠肽注射液6～8 mL/kg。脊麻穿刺取水平側(cè)臥位，手術(shù)側(cè)肢體在下，于L3-4間隙正中垂直進(jìn)針行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，見腦脊液流出證實(shí)到達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔間隙，以5 mL注射器將0.75%布比卡因2 mL、50%葡萄糖注射液0.2 mL 用腦脊液稀釋至3 mL，或0.75%布比卡因2 mL、50%葡萄糖注射液0.2 mL和4 μg右美托咪定用腦脊液稀釋至3 mL，頭側(cè)注入局麻藥，勻速推注至少10 s，推注結(jié)束后再次回吸，見腦脊液后拔出穿刺針。令病人仰臥，根據(jù)所需平面調(diào)節(jié)手術(shù)床頭高度，麻醉平面控制在T6以下?；颊叻D(zhuǎn)至仰臥位1 min 內(nèi)進(jìn)行最初的評(píng)估。若發(fā)生低血壓( 收縮壓<85 mmHg 或較基礎(chǔ)血壓下降>30%)，靜脈注射麻黃堿5～15 mg，必要時(shí)重復(fù)。若發(fā)生心動(dòng)過緩（脈搏＜50 次/min)，靜脈注射阿托品0.5 mg，必要時(shí)重復(fù)。如果L3～4間隙穿刺失敗則不再嘗試別的間隙，記錄為技術(shù)失敗。0.75%布比卡因5 mL/支((批號(hào)：110105，上海禾豐制藥有限 公 司)；右 美 托 咪 定200 μ g/2 mL ( 批 號(hào)：10082734，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組感覺阻滯起效時(shí)間（從蛛網(wǎng)膜下腔注藥完畢至自覺有麻木感或下肢熱感時(shí)間)、感覺平面固定時(shí)間(感覺阻滯平面用針刺法測(cè)定：注藥后5 min，每分鐘用測(cè)試針沿雙側(cè)腋中線進(jìn)行體表痛覺消失檢測(cè)，連續(xù)3 次的平面固定區(qū)域?yàn)樽罡吒杏X阻滯平面)、感覺阻滯消退時(shí)間（切口疼痛恢復(fù)時(shí)間）、有效運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間（改良Bromage評(píng)分法≤2分時(shí)間）、運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間（改良Bromage 評(píng)分法=0 分時(shí)間）。記錄最高運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)分(改良Bromage評(píng)分法：0分為髖、膝、踝關(guān)節(jié)充分屈曲；1分為僅能屈膝、踝關(guān)節(jié)；2分為僅能踝關(guān)節(jié)；3分為3 個(gè)關(guān)節(jié)均不能屈曲)。麻醉效果(由患者、手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生共同評(píng)價(jià)），優(yōu)：患者安靜、無痛、肌松良好；良：患者無痛、肌松可不影響手術(shù)操作；中：患者有輕微疼痛、肌松欠佳、靜脈少量輔助藥物既可；差：疼痛明顯、需全身麻醉完成手術(shù)。記錄兩組患者術(shù)中、術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生情況：嗜睡、寒顫、低血壓、呼吸困難、惡心、嘔吐、尿潴留、術(shù)后頭痛。記錄麻黃堿、阿托品、止吐藥、術(shù)后24 h止痛藥使用情況，隨訪3 d 有無臀部、下肢疼痛或無力等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件, 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s) 表示,計(jì)量資料組間采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 B 組3 例，D 組2 例，注藥后回吸腦脊液不順，D 組1 例穿刺L3～4失敗，故予以剔除。實(shí)際有效人數(shù)54 例。兩組病人的年齡、體重、性別比例、手術(shù)時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(±s)

表1 兩組患者一般資料比較(±s)

組別B組D組性別(男/女)14/13 15/12年齡(歲)45.2± 8.6 45.4±10.3體重（kg）63.6±7.9 60.1±9.2手術(shù)時(shí)間(min)65.9±18.2 65.0±20.6

2.2 感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯情況 兩組感覺阻滯起效時(shí)間相似（P＞0.05），D組感覺平面固定時(shí)間短于B組（P ＜0.01）、感覺阻滯持續(xù)時(shí)間與B 組比較延長(zhǎng)（P ＜0.05），運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間短于B 組（P ＜0.01），運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間與B 組比較延長(zhǎng)（P ＜0.05）。兩組患者最高運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)分均達(dá)到3分，麻醉效果均為優(yōu)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)中感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯情況比較(±s)

表2 兩組患者手術(shù)中感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯情況比較(±s)

注：與B組相比，aP＜0.05，bP＜0.01

組別B組D組n 27 27感覺阻滯起效時(shí)間(sec)26.9±8.1 25.4±6.2感覺平面固定時(shí)間(min)12.2±1.7 9.3±1.2b感覺阻滯消退時(shí)間(min)369±62.9 407±67.2a運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間(min)3.7±0.9 2.5±0.8b運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間(min)287±71.1 332±76.8a

2.3 不良反應(yīng)及并發(fā)癥 兩組嗜睡、寒顫、低血壓、呼吸困難、心動(dòng)過緩、惡心、嘔吐、尿潴留、術(shù)后頭痛發(fā)生率無差異。麻黃堿、阿托品、止吐藥、術(shù)后24 h止痛藥使用情況相似，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組3 d內(nèi)均無臀部、下肢疼痛或無力等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)中及手術(shù)后不良反應(yīng)觀察

3 討論

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，小劑量右旋美托咪啶用于脊麻安全，并可縮短運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間，延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)與感覺阻滯維持時(shí)間[3]。5～10 μg 右旋美托咪啶與布比卡因復(fù)合用于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)臀部、下肢疼痛或無力等神經(jīng)毒性癥狀[2]。本研究采用國(guó)產(chǎn)右美托咪定(200 μg/2 mL，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)4 μg，與布比卡因復(fù)合行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯。結(jié)果顯示，感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯效應(yīng)D組與B組比較，兩組感覺阻滯起效時(shí)間相似（P＞0.05），D組感覺平面固定時(shí)間短于B 組（P ＜0.01）、感覺阻滯持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)（P＜0.05），運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間短于B組（P＜0.01），運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)（P ＜0.05）。兩組患者最高運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)分均達(dá)到3 分，麻醉效果均為優(yōu)。提示右美托咪定可以顯著縮短運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間，延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)與感覺阻滯維持時(shí)間。Kanazi 等[4]在蛛網(wǎng)膜下腔使用布比卡因與右旋美托咪啶混合液所觀察到運(yùn)動(dòng)和感覺阻滯時(shí)間較單純注射局麻藥延長(zhǎng)相一致。右美托咪定為何能增強(qiáng)局麻藥效應(yīng)，具體作用機(jī)制現(xiàn)今尚未闡明，可能原因?yàn)椋孩纽?受體激動(dòng)劑右美托咪定通過與突觸前C神經(jīng)纖維和突觸后脊髓背角神經(jīng)元受體相結(jié)合，從而抑制突觸前神經(jīng)遞質(zhì)的釋放和使背角神經(jīng)元超極化。⑵右美托咪定可以通過直接阻斷Na+內(nèi)流增強(qiáng)局麻藥的對(duì)細(xì)胞膜鈉通道的阻滯作用[5]。

右美托咪定可引起術(shù)中低血壓、嗜睡、心動(dòng)過緩，本組中未出現(xiàn)，惡心、嘔吐、尿潴留、術(shù)后頭痛發(fā)生率兩組相似，提示小劑量右美托咪定用于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯安全，不會(huì)增加其相關(guān)的副作用。本次研究發(fā)現(xiàn)兩組患者的寒顫發(fā)生例數(shù)相似（P＞0.05），提示小劑量右美托咪定在脊麻中的使用并不能減少其寒顫的發(fā)生率?？赡苁潜狙芯恐行邢リP(guān)節(jié)手術(shù)，故平面控制較低，體溫散失少，寒顫的發(fā)生率低影響。24 h止痛藥使用情況，兩組各有3例應(yīng)用，提示右美托咪定并不減少止痛藥使用率。兩組3 d內(nèi)均無臀部、下肢疼痛或無力等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，提示右美托咪定用于脊麻安全。

[1]El-Hennawy AM,Abd-Elwahab AM,Abd-Elmaksoud AM,et al.Ad?dition of clonidine or dexmedetomidine to bupivacaine prolongs caudal analgesia in children [J]. Br J Anaesth, 2009,103(2):268-274.

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