陳 光，趙文軍，盧永明，邱振明，虞哲科，鄭永華，王衛(wèi)珍，王 慧，沈 洋

溫州醫(yī)學(xué)院附屬臺(tái)州醫(yī)院血管外科（臨海 317000）

下肢深靜脈血栓形成( deep venous thrombosis，DVT) 是血管外科常見(jiàn)疾病，并有逐年增高的趨勢(shì)。我院在2010年1月—2010年12月采用導(dǎo)管溶栓治療急性DVT 9例,同期單純抗凝治療17例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共26例，其中髂股靜脈血栓形成12例，髂靜脈至腘靜脈血栓形成7例，股靜脈血栓形成7例?；仡櫺苑譃閮山M，治療組9例，男4例，女5 例；對(duì)照組17 例，男8 例，女9 例；均經(jīng)血管彩色超聲檢查明確診斷，均為單側(cè)肢體血栓。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n，±s）

表1 兩組患者一般資料比較（n，±s）

組別治療組對(duì)照組n91 7男/女(例)4/5 8/9年齡(歲)59.09±6.07 59.41±6.98髂股靜脈4 7髂腘靜脈3 6股靜脈2 4

1.2 治療方法 在DSA 室平臥位。采用Seldinger技術(shù)穿刺健側(cè)股靜脈,造影提示健側(cè)髂靜脈及下腔靜脈通暢，植入通用型下腔靜脈濾器。治療組7 例從健側(cè)股靜脈翻山至對(duì)側(cè)股靜脈置管溶栓，2例在B超引導(dǎo)下行同側(cè)腘靜脈置管溶栓。兩組同期予以低分子肝素鈣4100 U q12 h 抗凝，并加用華法林片。國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率INR 達(dá)到1.8～2.5，停用低分子肝素鈣。治療組溶栓導(dǎo)管末端連接微量推注泵, 以2萬(wàn)U/h 推注尿激酶。終止溶栓指征：血漿纖維蛋白原＜1.2 g/L 或溶栓時(shí)間達(dá)72 h。使用尿激酶總劑量48萬(wàn)～144萬(wàn)U, 溶栓時(shí)間24～72 h。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 將下肢深靜脈系統(tǒng)分為8 段(下腔靜脈、髂總靜脈、髂外靜脈、股總靜脈、股靜脈近段、股靜脈遠(yuǎn)段、腘靜脈及小腿深靜脈)，按血栓的嚴(yán)重程度評(píng)分:管腔內(nèi)完全通暢為0分，管腔內(nèi)部分通暢為1分，管腔內(nèi)充滿(mǎn)血栓為2分。將治療前后總分的差值與治療前總分的比值稱(chēng)為血栓溶解率，按血栓溶解率分級(jí):＜50%為I 級(jí)，50%～99%為II 級(jí)，100%為III級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 17.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 認(rèn)為有顯著差異。

2 結(jié)果

治療前兩組健患肢周徑差無(wú)明顯差異（P ＜0.05），治療后與術(shù)前相比具有明顯差異(P ＜0.05)，且組間亦有明顯差異(P＜0.05)。隨訪16～28個(gè)月，采用下肢靜脈造影評(píng)價(jià)血栓溶解率，兩組間具有明顯差異(P＜0.05)。詳見(jiàn)表2、表3。

表2 兩組患者溶栓前后早期健患肢周徑差比較（cm，±s）

表2 兩組患者溶栓前后早期健患肢周徑差比較（cm，±s）

注：與治療組比較，aP＜0.05；與同組溶栓前比較，bP＜0.05

組別治療組對(duì)照組n 9 17溶栓前大腿周徑差5.97±0.73 6.01±0.77溶栓前小腿周徑差4.91±1.38 4.81±1.39溶栓后大腿周徑差2.76±0.91b 4.32±0.78a、b溶栓后小腿周徑差1.93±0.60b 3.12±0.63a、b

表3 兩組患者治療后造影評(píng)價(jià)血栓溶解率等級(jí)(n，%)

3 討論

治療DVT的理想目標(biāo)是迅速恢復(fù)靜脈血流,預(yù)防血栓延伸，維持靜脈瓣功能,消除血栓脫落的危險(xiǎn)[1]。治療方法包括抗凝、溶栓和手術(shù)取栓。單純抗凝治療僅少數(shù)患者血栓能夠溶解, 40%患者的下肢血栓可能蔓延。5年隨訪顯示, 95%患者可出現(xiàn)患肢肌肉泵功能衰竭和近段深靜脈瓣膜破壞。手術(shù)取栓創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血量較多。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，手術(shù)取栓對(duì)靜脈內(nèi)皮細(xì)胞的破壞遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于溶栓治療[2]。目前，除“股青腫”和“股白腫”需手術(shù)取栓外，一般趨向于溶栓治療。原因有：⑴手術(shù)取栓后，管壁炎癥和血流緩慢，血栓的復(fù)發(fā)率較高。⑵手術(shù)取栓可能對(duì)靜脈瓣膜造成損傷。溶栓藥物有鏈激酶、尿激酶以及纖溶酶等，可以溶解新鮮血栓，但需要通過(guò)開(kāi)放的靜脈腔隨血流到達(dá)血栓部位才能發(fā)揮藥效。傳統(tǒng)的系統(tǒng)溶栓或患肢滴注溶栓藥物并不能滲入血栓內(nèi)，只能溶解與其接觸的新鮮血栓表面，不能溶解陳舊性血栓。因此，傳統(tǒng)的系統(tǒng)溶栓或患肢滴注溶栓藥物，很難迅速達(dá)到溶解靜脈內(nèi)的全部血栓、使靜脈管腔盡早完全開(kāi)放的目的。

置管溶栓(catheter directed thrombolysis，CDT)是在治療動(dòng)脈血栓形成中發(fā)展的新技術(shù)。它首先利用導(dǎo)絲和導(dǎo)管對(duì)血管腔內(nèi)的物理性開(kāi)通，部分解除了流出道梗阻[3]。而后通過(guò)置入溶栓導(dǎo)管多個(gè)孔道，使藥物與血栓直接接觸，使得急性期疏松新鮮的血栓迅速溶解，主干靜脈及時(shí)恢復(fù)通暢。較好地保存了患肢近端深靜脈瓣膜功能，從而減輕肢體水腫、疼痛等癥狀，有助于降低靜脈血栓綜合征的發(fā)生率。CDT適應(yīng)證：⑴年齡16～70歲。⑵發(fā)病時(shí)間≤14 d。⑶累及髂股靜脈的中央型或全肢型DVT。⑷全身情況良好，預(yù)期壽命＞1年。CDT 禁忌證：⑴14 d內(nèi)的手術(shù)治療和嚴(yán)重外傷。⑵出血素質(zhì)和(或)血小板減少。⑶抗凝、溶栓藥物禁忌或過(guò)敏。⑷腎功能衰竭和(或) 肝功能衰竭。⑸妊娠和產(chǎn)褥期DVT。⑹3 個(gè)月內(nèi)腦梗死和既往腦出血。⑺惡性腫瘤。⑻嚴(yán)重高血壓[4]。本研究中，治療組溶栓前后健患肢周徑有明顯差異，且治療組與對(duì)照組相比術(shù)后健、患肢周徑亦有明顯差異。但對(duì)照組治療前后的健、患肢周徑差亦有明顯差異，提示患肢腫脹的消退原因，可能與大隱靜脈的回流增加、側(cè)支淺靜脈的開(kāi)放和肢體淋巴系統(tǒng)的代償性回流亦有一定的關(guān)系。

本研究治療后隨訪18～30個(gè)月，兩組的血栓溶解率構(gòu)成比具有明顯差異，提示溶栓的遠(yuǎn)期效果優(yōu)于單純抗凝組，但治療組III級(jí)為2例，且均為股靜脈血栓形成者?？赡苁悄壳俺Ｓ玫腢nifuse 導(dǎo)管溶栓工作長(zhǎng)度短，溶栓過(guò)程中必須多次調(diào)整導(dǎo)管位置，難以達(dá)到徹底溶解髂、股、腘靜脈血栓的目的。新近開(kāi)通的靜脈內(nèi)壁并不光整，常伴有微小的附壁血栓，在無(wú)抗凝、溶栓藥物直接作用的情況下易再次形成血栓。髂靜脈壓迫導(dǎo)致髂靜脈結(jié)構(gòu)粘連，溶栓藥物作用不徹底和髂股靜脈血液回流減慢。王嘉桔等[5]報(bào)道，正常人群中Cockett 綜合征發(fā)病率為27.5%～52.5%，50%～80%左下肢DVT 患者與Cockett 綜合征有關(guān)。本研究治療組溶解分級(jí)為I、II級(jí)的5例患者，術(shù)后均行左髂靜脈球囊擴(kuò)張及支架植入術(shù)，也說(shuō)明髂靜脈壓迫綜合癥在下肢深靜脈血栓形成過(guò)程及血栓的溶解過(guò)程中起到重要作用。

DVT 在腔靜脈濾器保護(hù)下，行置管溶栓術(shù)是安全可行的，可以改善患者早中期下肢靜脈的血栓通暢情況。但在治療過(guò)程中需注意影響溶栓效果的相關(guān)因素，如溶栓導(dǎo)管的放置位置、是否存在髂靜脈狹窄等情況。

[1]Barett J, Hamilton W. Maglignancy and deep vein thrombosis [J].Br J Gen Pract,2006, 56(530):693-696.

[2]Rhodes JM, Cho JS, Gloviczki P, et al. Thrombolysis for experimen?tal deep venous thrombosis maintains valvular competence and va?soreactivity [J]. J Vasc Surg,2000, 31 (6):1193-1205.

[3]Sillesen H，Just S，Jorgensen M，et al．Catheter directed thromboly?sis for treatment of ilio-femoral deep venous thrombosis is durable，preserves venous valve function and may prevent chronic venous insufficiency [J]. Eur J Vasc Endovasc Surg,2005,30(5): 556-562．

[4]Gogalniceanu P，Johnston CJ，Khalid U，et al. Indications for throm?bolysis in deep venous thrombosis [J]. Eur J Vasc EndovascSurg,2009,38(2):192-198．

[5]王嘉桔,趙文光,王琦,等. 再論Cockett 綜合征及對(duì)下肢主要靜脈疾病的再認(rèn)識(shí)[J]. 中華普通外科雜志,2006,21(12):903-905.