李肇端，周 汾，王 曼，余劍波

天津市南開醫(yī)院麻醉科（天津 300100）

丙泊酚因起效快、蓄積作用小，已廣泛用于臨床麻醉，但靜注丙泊酚可發(fā)生嚴(yán)重血管性疼痛[1]。目前預(yù)防或減少丙泊酚注射痛的方法是注射丙泊酚前先注射小劑量阿片類藥物[2-3]。2011年1月—2011年9月，我們觀察了預(yù)注不同劑量的舒芬太尼對(duì)丙泊酚注射痛的的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全組共76 例，年齡31～58 歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。隨機(jī)分為A、B、C 和D 組，每組19 例。經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴對(duì)丙泊酚過敏；⑵癲癇發(fā)作史；⑶心血管疾病史；⑷呼吸系統(tǒng)疾病史；⑸肝腎功能不全者；⑹氣管插管分級(jí)Mallampati≥3級(jí)。

1.2 麻醉方法 術(shù)前30 min肌肉注射異丙嗪25 mg和東莨莨堿0.3 mg。連接多功能心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)。常規(guī)開放外周靜脈，輸注乳酸鈉林格液10 mL/(kg·h)。4組患者分別于注射丙泊酚前5 min[3]靜脈預(yù)注生理鹽水、舒芬太尼0.1 μg/kg、0.2 μg/kg 和0.4 μg/kg 均以0.9%NaCl稀釋至5 mL，注射時(shí)間為10 s。注射前均被告知可能出現(xiàn)注射痛。如果輸注舒芬太尼后無體動(dòng)反應(yīng)，則給予面罩吸氧或機(jī)械輔助通氣。

注射生理鹽水或舒芬太尼后5 min，靜脈注射10%丙泊酚注射液(北京費(fèi)森尤斯卡比公司)速度1 mL/s[4]。待意識(shí)喪失，給予阿曲庫胺0.8 mg/kg 行氣管插管，連接麻醉機(jī)。麻醉維持：七氟烷+丙泊酚。維持EtCO235～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。于入室時(shí)（T1）、注射生理鹽水（T1）或舒芬太尼時(shí)（T2）、注射丙泊酚時(shí)（T3）、插管時(shí)（T4）以及插管后5 min（T5）監(jiān)測(cè)患者SBP、DBP和心率。術(shù)前向患者解釋VAS評(píng)分操作方法，若患者睫毛反射之前訴疼痛，則通過提問形式進(jìn)行VAS 評(píng)分；若此時(shí)患者未訴疼痛，則間隔5 s詢問一次，同時(shí)麻醉醫(yī)生評(píng)估疼痛程度[5]并觀察患者的不良反應(yīng)。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) VAS 評(píng)價(jià)注射痛[5]（0 mm 不痛，100 mm 疼痛不能忍受）。分四級(jí)：0 度 輕度（10≥且＜30）、中度（30≥且＜70）、重度（≥70）。觀察患者是否出現(xiàn)肌僵直、低氧血癥。記錄出現(xiàn)心動(dòng)過緩（<45次/min）、低氧血癥（SpO2<90%）、咳嗽以及胸壁緊壓感或嗜睡患者的例數(shù)，并于恢復(fù)室時(shí)詢問注射痛發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以(±s)表示，組間組內(nèi)比較采用單因素方差分析檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，不同時(shí)點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，P ＜0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料的比較 4組病人年齡、體重、性別無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，表1）。

表1 4組病人一般資料比較

2.2 注射痛 VAS評(píng)分：A組（71.5±12.4）mm，B組（48.3±14.8）mm，C 組（41.2±21.2）mm，D 組（21.2±19.2）mm。與A 組相比，B、C 和D 組VAS 評(píng)分明顯下降(P ＜0.05)。與A 組相比，C 組和D 組注射痛發(fā)生率明顯下降(P ＜0.05)。重度疼痛B 組、C組、D組，與A組相比明顯下降(見表2)。

表2 4組患者疼痛發(fā)生率以及疼痛程度比較（±s）

表2 4組患者疼痛發(fā)生率以及疼痛程度比較（±s）

注：與A組相比，aP＜0.05

疼痛無輕度中度重度注射痛合計(jì)生理鹽水組A組0 0 3（15.8）16（84.2）19（100）舒芬太尼組（μg/kg）0.1 B組3（16）2（11）9（47）5（26）a 16（84）0.2 C組7（37）6（32）4（21）3（16）a 12（63）a 0.4 D組10（53）5（26.3）2（10.5）2（10.5）a 9（47.4）a

2.3 血壓和心率變化 插管后（T4），A組、B組和C組收縮壓和舒張壓明顯上升，5 min 后明顯下降(P ＜0.05)。D 組插管時(shí)以及插管后5 min 血壓明顯下降，與基礎(chǔ)值T1 相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與A、B和C組相比，D組收縮壓和舒張壓明顯下降（圖1和圖2）。與B和C組相比較，A組插管時(shí)以及5 min后心率明顯上升。與對(duì)照組A 組相比，B、C 和D 組插管時(shí)以及插管后心率明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖3）。

圖1 4組患者不同時(shí)期舒張壓的比較

圖2 4組患者不同時(shí)期收縮壓的比較

圖3 4組患者不同時(shí)期心率的變化

B 組和D 組各有1 例出現(xiàn)中度咳嗽，C 組1 例嗜睡。D 組1 例肥胖患者SpO2 短暫下降至90%，但深呼吸后100%。無1例出現(xiàn)靜脈炎及其他不良反應(yīng)。

3 討論

目前臨床上減少丙泊酚注射痛的方法包括5%的葡萄糖或10%甘油稀釋，或預(yù)注阿片類藥物[2-3]、利多卡因[4]、冷鹽水與利多卡因一起注射[5-6]，甚至改用大靜脈輸液等。

本文通過預(yù)注不同劑量舒芬太尼，觀察其對(duì)丙泊酚注射痛的作用。結(jié)果顯示，與A組相比，C組和D 組注射痛發(fā)生率明顯下降，且舒芬太尼組中疼痛程度明顯下降。說明預(yù)注舒芬太尼能降低丙泊酚注射痛，且呈劑量關(guān)系。根據(jù)Honarrmond[3]研究，0.01 μg/kg 舒芬太尼并不能減少注射痛發(fā)生率以疼痛程度，可能是因?yàn)槭娣姨釀┝坎粔蚧蛘哳A(yù)注時(shí)間間隔太短（1 min）造成的。本文中，B組注射痛發(fā)生率并不改變，原因可能是舒芬太尼劑量不足。

我們的研究顯示，插管后A 組收縮壓和舒張壓明顯上升，5 min 后明顯下降，B 和C 組插管后明顯下降，D 組插管后血壓明顯下降。與A 組相比，B、C和D 組插管時(shí)以及插管后心率明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明對(duì)照組容易造成插管時(shí)以及插管后血壓和心率的波動(dòng)，而舒芬太尼組在一定程度抑制插管時(shí)血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，提供較平穩(wěn)的插管條件。

舒芬太尼是人工合成阿片類藥，其主要是通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，但也可通過外周感覺神經(jīng)阿片受體途徑產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[7]。舒芬太尼起效快，達(dá)到最達(dá)效應(yīng)時(shí)只需要5～7 min[8]，且藥物不在體內(nèi)蓄積。因此，如果給予等同劑量的舒芬太尼或芬太尼，則前者較后者更容易恢復(fù)[9]。然而，高劑量(＞2.6 μg/kg)可發(fā)生呼吸抑制，增加氣道阻力或肌肉僵直等，不良反應(yīng)明顯高于芬太尼[10]。本研究的觀察劑量為0.1～0.4 μg/kg，有1 例出現(xiàn)嗜睡現(xiàn)象，無其他不良反應(yīng)，如意識(shí)模糊、惡心嘔吐以及便秘等。D 組1 例肥胖患者出現(xiàn)短暫SpO2下降，推測(cè)與肥胖患者氧儲(chǔ)備功能差有關(guān)。Bohrer 等[9]通過中心靜脈給予7 μg/kg舒芬太尼，45.9%出現(xiàn)咳嗽，這可能與刺激氣管化學(xué)感受器有關(guān)。本研究中，0.1 μg/kg和0.4 μg/kg 各有1 例訴中度咳嗽，提示小劑量的舒芬太尼也可能刺激氣管化學(xué)感受器。

靜脈預(yù)先給予0.4 μg/kg舒芬太尼，可有效減少丙泊酚注射痛，而不增加插管后的血壓和心率。

[1]劉雙慶,毛燕飛,楊濤,等.阿芬太尼和瑞芬太尼減輕丙泊酚注射痛的效應(yīng)觀察[J]. 上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2009,29(2):213-215.

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