謝 林，王庚啟，康 然，洪友松，賈晉輝，何偉東，周 中，張仕兵，顧 軍

江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科（南京 210028）

腰椎間盤突出癥是腰腿痛的最常見原因，其中約有10%～15%的患者最終需要手術(shù)治療。傳統(tǒng)開放手術(shù)減壓效果好，但創(chuàng)傷較大，易出現(xiàn)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)后脊柱穩(wěn)定性受損、椎管內(nèi)疤痕形成等問(wèn)題。近年來(lái)，全內(nèi)窺鏡下椎板間隙和側(cè)后路技術(shù)已經(jīng)成為治療腰椎間盤突出癥的標(biāo)準(zhǔn)微創(chuàng)治療方法，并取得良好效果[1-3]。2009年9月—2011年3月我們對(duì)75 例腰椎間盤突出癥患者分別采用這兩種技術(shù)治療，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 本組共75 例，男36 例，女39 例；年齡19～77歲，平均48歲。腰3～4椎間盤突出者1例，腰4～5 椎間盤突出者33 例，腰5～骶1 椎間盤突出者39 例，腰4～5、腰5～骶1 并見者2 例。采用全內(nèi)窺鏡下側(cè)后路技術(shù)治療34 例，為腰3～4 和腰4～5 椎間盤突出者，其余41病例采用全內(nèi)窺鏡下椎板間隙技術(shù)治療。術(shù)前均經(jīng)臥床休息、應(yīng)用非甾體類抗炎止痛藥物、脫水、牽引或物理治療等，癥狀改善不明顯。75 例均有腰腿痛，椎間隙患側(cè)小關(guān)節(jié)深壓痛，向下肢放射，直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性。經(jīng)X 線片及CT或MRI證實(shí)，并排除腰椎失穩(wěn)、滑脫、骨性腰椎管狹窄癥等疾病。

1.2 手術(shù)器械 德國(guó)Richard Wolf 胸腰椎全內(nèi)窺鏡脊柱手術(shù)器械及其影像系統(tǒng)、沖洗泵系統(tǒng)，西門子公司C 型臂移動(dòng)式X 線光機(jī)，美國(guó)Ellman 雙頻射頻機(jī)（4 Mhz），3 升袋裝生理鹽水（每袋鹽水中加入慶大霉素16萬(wàn)U）。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 麻醉和體位 連續(xù)硬膜外麻醉滿意后，患者俯臥在置腰墊的可透X線手術(shù)臺(tái)上，腹部懸空。

1.3.2 切口與位置確定 椎板間隙技術(shù)：在C 型臂移動(dòng)式X線光機(jī)透視下確定L4～5，L5～S1間隙，在相應(yīng)病變椎間盤椎板間隙窗口內(nèi)鄰近棘突處作6 mm豎切口，插入擴(kuò)張器，并盡可能使其接近黃韌帶。C型臂X 線光機(jī)側(cè)位確認(rèn)位置正確，經(jīng)擴(kuò)張器朝韌帶推進(jìn)帶剖口的工作套管，取出擴(kuò)張器。L3～4椎板間隙較小，用磨鉆去除部分L3椎板下緣擴(kuò)大間隙。

側(cè)后路技術(shù)：側(cè)后路進(jìn)針點(diǎn)選擇：在正位X光透視下，首先標(biāo)定腰椎棘突中線和經(jīng)椎間盤上緣的水平線。側(cè)位X 光透視下，沿椎間隙傾斜方向標(biāo)定一條經(jīng)椎間盤上緣的側(cè)位線。二條線的交匯點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，此點(diǎn)往往離棘突正中線約12～14 cm。穿刺針理想的位置在正位透視下針尖位于椎弓根中心點(diǎn)連線，側(cè)位透視下針尖位于相鄰椎體后緣連線上。插入導(dǎo)絲，抽出空心針，并在此進(jìn)針點(diǎn)處作6 mm 切口。插入擴(kuò)張器，并盡可能使其達(dá)椎間孔深處，C型臂X線光機(jī)側(cè)位確認(rèn)位置正確，抽出導(dǎo)絲，經(jīng)擴(kuò)張器推進(jìn)帶剖口的工作套管，取出擴(kuò)張器。

1.3.3 手術(shù)過(guò)程 第1 步：Panoview Plus 內(nèi)窺鏡（25°，直徑6.9 cm×5.6 mm，工作通道直徑4.1 mm）穿過(guò)工作套管。椎板間隙技術(shù)工作套管長(zhǎng)度165 mm，在直視和生理鹽水連續(xù)沖洗下，找到相應(yīng)病理椎間盤間隙黃韌帶，C型臂X線光機(jī)再次確認(rèn)間隙，先行射頻電極進(jìn)行黃韌帶上方軟組織止血，再用藍(lán)鉗打開黃韌帶，即可進(jìn)入椎管。側(cè)后路技術(shù)內(nèi)窺鏡工作長(zhǎng)度207 mm，直接進(jìn)入相應(yīng)病變椎間盤。第2步：用藍(lán)鉗和射頻電極清除硬膜外脂肪和止血，顯露硬膜囊和神經(jīng)根，轉(zhuǎn)動(dòng)帶剖口操作鞘顯露和保護(hù)神經(jīng)根和硬膜囊。第3步：交替使用藍(lán)鉗、抓鉗取出突出的椎間盤髓核組織，確認(rèn)壓迫神經(jīng)根椎間盤組織清除徹底，最后用射頻電極作髓核成形及切口止血，關(guān)閉切口。

1.4 術(shù)后處理 手術(shù)后患者臥床休息1 d，無(wú)需口服或靜滴抗生素，戴腰圍6 周。次日戴腰圍下床活動(dòng)，并開始腰背肌鍛煉。1個(gè)月后開始恢復(fù)工作。

1.5 觀察指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn) 觀察比較兩者手術(shù)時(shí)間、出血量、并發(fā)癥及臨床療效。并發(fā)癥及臨床療效按Nakano 標(biāo)準(zhǔn)，療效分優(yōu)、良、可、差四級(jí)[4]。優(yōu)：癥狀和體征完全消失，恢復(fù)原工作；良：癥狀和體征基本消失，勞累后偶有腰痛或下肢酸脹感，恢復(fù)原工作；可：癥狀和體征明顯改善，遺留輕度腰痛或下肢不適，不能從事正常工作和生活；差：癥狀和體征無(wú)明顯改善，不能從事正常工作和生活。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。等級(jí)分組資料采用Ridit分析檢驗(yàn)，以P ＜0.05為顯著性差異標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

側(cè)后路技術(shù)治療34例中，未出現(xiàn)任何手術(shù)并發(fā)癥。椎板間隙技術(shù)治療41例中，3例術(shù)中硬膜撕裂與周圍組織粘連，操作時(shí)致硬膜撕裂。兩種術(shù)式均術(shù)后1 d即下地行走，3 d出院。經(jīng)6個(gè)月短期隨訪，療效優(yōu)良率椎板間隙技術(shù)為87.80%，側(cè)后路技術(shù)為88.24%。側(cè)后路Ridit值為0.525，椎板間隙技術(shù)Ridit值為0.480，u值為0.863，兩者差異無(wú)顯著意義（P ＞0.05），見表1。 手術(shù)時(shí)間椎板間隙技術(shù)為(101.3±59.3) min，側(cè)后路技術(shù)為(96.6±57.5)。椎板間隙技術(shù)出血量為(6.1±1.4)，側(cè)后路技術(shù)出血量為(5.9±1.5)，兩者差異無(wú)顯著意義（P ＞0.05），見表2。

表1 兩種術(shù)式治療腰椎間盤突出癥療效比較（n，%）

表2 兩種術(shù)式治療腰椎間盤突出癥的手術(shù)時(shí)間及出血量比較（n，±s）

表2 兩種術(shù)式治療腰椎間盤突出癥的手術(shù)時(shí)間及出血量比較（n，±s）

側(cè)后路技術(shù)椎板間隙技術(shù)n 34 41手術(shù)時(shí)間（min）96.6±57.5 101.3±59.3出血量（mL）5.9±1.5 6.1±1.4

3 討論

自1963年Smith將木瓜凝乳蛋白酶注射入患者椎間盤，由此開始了微創(chuàng)治療腰椎間盤疾病的新時(shí)代[5]。微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎間盤疾病主要有化學(xué)髓核溶解術(shù)、經(jīng)皮手動(dòng)髓核摘除術(shù)、經(jīng)皮自動(dòng)腰椎間盤切除術(shù)、激光椎間盤減壓術(shù)、椎間盤內(nèi)電熱療法、內(nèi)窺鏡（腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、顯微內(nèi)窺鏡等）輔助下椎間盤切除術(shù)等。1997年Foley 和Smith 開展經(jīng)椎板間隙入路顯微內(nèi)窺鏡下腰椎間盤切除術(shù)(microendoscopy discectomy，MED)[6]。這種手術(shù)結(jié)合內(nèi)窺鏡與顯微手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，比顯微椎間盤切除術(shù)的組織創(chuàng)傷更小，工作區(qū)與觀察系統(tǒng)之間的距離較小，但其視覺(jué)條件和照明度較差。

Kambin 等[7]率先描述了脊柱側(cè)后方“安全三角工作區(qū)域”（Kambin三角）這一解剖入路，并通過(guò)后外側(cè)入路進(jìn)入椎間盤進(jìn)行間接減壓。1998年Yeung[8]首先介紹，將硬桿狀鏡穿過(guò)完整的多通道，多角度操作脊柱內(nèi)鏡，通過(guò)Kambin 三角，越過(guò)神經(jīng)根和硬膜外間隙進(jìn)入椎間盤，同時(shí)通過(guò)套管保護(hù)神經(jīng)結(jié)構(gòu)。該技術(shù)對(duì)極外側(cè)型和椎間孔外型腰椎間盤突出取得非常好效果，且不損傷黃韌帶，不切除骨質(zhì)，并發(fā)癥少。

Ruetten等[2]發(fā)明全內(nèi)窺鏡椎板間隙技術(shù)。不僅可以最大限度減少手術(shù)入路創(chuàng)傷，還可最大限度減少椎管結(jié)構(gòu)損傷。剖口操作鞘作為保護(hù)神經(jīng)的拉鉤，可以推開神經(jīng)根而起到保護(hù)神經(jīng)的作用。該技術(shù)的特點(diǎn)是可直接看到并進(jìn)入突出的椎間盤組織內(nèi)，較徹底減壓去除突出椎間盤組織，外側(cè)型和中央型突出是其主要適應(yīng)證。

全內(nèi)窺鏡椎板間隙技術(shù)和側(cè)后路技術(shù)治療腰椎間盤突出癥各有特點(diǎn)，可相互補(bǔ)充。全內(nèi)窺鏡技術(shù)適應(yīng)證：由于髂骨的阻擋，側(cè)后路技術(shù)不適合進(jìn)行L5～S1椎間盤突出癥患者。腰椎解剖結(jié)構(gòu)中，L5～S1椎板間隙相對(duì)較寬，L4～5間隙及其以上椎板間隙相對(duì)較窄，內(nèi)窺鏡及其套管不容易進(jìn)入。因此，椎板間隙技術(shù)適用于L5～S1椎間盤突出癥者，而L4～5及其以上間隙更適合側(cè)后路技術(shù)。禁忌證：椎板間隙技術(shù)不適合于極外側(cè)型腰椎間盤突出及復(fù)發(fā)的神經(jīng)根嚴(yán)重粘連者。由于使用椎板間隙技術(shù)時(shí)需要切除部分黃韌帶，部分患者需磨鉆磨除部分骨質(zhì)以建立骨性通道，由此帶來(lái)的椎體穩(wěn)定性改變尚未長(zhǎng)期隨訪及有效觀察，所以，椎體不穩(wěn)者此種手術(shù)入路屬相對(duì)禁忌。側(cè)后路技術(shù)由于路徑限制，中央型及鈣化游離型椎間盤突出不適合此術(shù)式。側(cè)后路技術(shù)基本不破壞腰椎穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，對(duì)脊柱穩(wěn)定性影響更小。到達(dá)突出髓核難度：椎板間隙技術(shù)能直接到達(dá)并切除椎間盤病變突出組織，減壓徹底；而側(cè)后路技術(shù)先到達(dá)突出椎間盤前方，通過(guò)摘除臨近病變纖維環(huán)及髓核組織，逐步進(jìn)入突出椎間盤組織部分。術(shù)中出血：兩種術(shù)式在操作過(guò)程中有持續(xù)水壓維持，并且術(shù)中組織創(chuàng)傷小，可視下雙頻電凝的使用可及時(shí)止血，所以術(shù)中出血相對(duì)于開放手術(shù)要少的多。但由于部分椎板間隙入路患者需磨鉆磨除部分骨質(zhì)，難免出血骨質(zhì)中滲血，所以椎板間隙技術(shù)出血量及手術(shù)時(shí)間要稍多于側(cè)后路技術(shù)。此外，椎板間隙技術(shù)在手術(shù)操作過(guò)程中需要牽拉神經(jīng)根及硬膜囊才能暴露突出的椎間盤組織，所以此技術(shù)治療的41例患者中，有3例術(shù)中出現(xiàn)硬膜撕裂現(xiàn)象，這可能與手術(shù)操作及突出物周圍炎性粘連有關(guān)。由此可見，椎板間隙技術(shù)手術(shù)并發(fā)癥相對(duì)稍多，椎板間隙技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線更陡峭，掌握難度更大。在學(xué)習(xí)腰椎全內(nèi)窺鏡技術(shù)之前首先要掌握腰椎開放手術(shù)技術(shù)，在手術(shù)操作過(guò)程中遇到突發(fā)情況可及時(shí)更改手術(shù)方式。

總之，全內(nèi)窺鏡下椎板間隙和側(cè)后路技術(shù)具有操作安全、療效佳、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，是一種嶄新的微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥技術(shù)。由于兩者各具特點(diǎn)，在臨床上宜根據(jù)椎間盤突出位置、部位、性質(zhì)選用椎板間隙和側(cè)后路技術(shù)，以期達(dá)到最佳效果。

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