余凱遠(yuǎn)，陳映鶴，祁旦巳，王 謙

溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院（溫州 325027）

1.泌尿外科；2.病理科

目前，前列腺炎癥是否會(huì)增加前列腺增生癥(benign prostatic hyperplasia，BPH)患者膀胱過度活動(dòng)癥(overactive bladder，OAB)及逼尿肌過度活動(dòng)(detrusor overactivity，DO)的發(fā)生目前尚有爭(zhēng)論。本研究收集2008年1月—2012年1月我院因下尿路癥狀手術(shù)確診為良性前列腺增生260 例患者的資料，對(duì)其相關(guān)臨床指標(biāo)和前列腺標(biāo)本病理檢查結(jié)果及尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行分析，探討B(tài)PH患者合并前列腺炎癥與OAB及DO相關(guān)性。

1 臨床資料

本組260 例，年齡47～90 歲，平均70 歲。主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、排尿躊躇、尿線變細(xì)、排尿無力、尿不盡感、夜尿增多。對(duì)入選患者進(jìn)行仔細(xì)病史詢問、國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(international prostate symptom score，IPSS)、尿常規(guī)檢查、經(jīng)直腸前列腺B超及尿動(dòng)力學(xué)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)前列腺癌、膀胱癌患者；(2)患有泌尿系感染及急性前列腺炎；(3)既往有前列腺手術(shù)史或盆腔放療史；(4)有尿道狹窄；(5)患有可能影響膀胱功能的神經(jīng)原性疾??；(6)逼尿肌收縮力弱；(7)近期服用影響膀胱排尿功能的藥物?；颊呔炇鹬橥?，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

OAB 的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：(1)以尿急癥狀為特征，常伴尿頻(日間≥8 次，夜間≥2 次，每次尿量<200 mL)或夜尿癥狀(排尿≥2 次／夜，因尿意而排尿)，伴或不伴急迫性尿失禁；(2)OABSS問卷問題3(尿急)得分≥2分，且0ABSS總得分≥3分。

2 方法

2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)國(guó)際前列腺炎組織學(xué)分類診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，將組織學(xué)前列腺炎分為三度，以0代表單純BPH無炎癥，1代表輕度，2代表中度，3代表重度。

2.2 尿動(dòng)力學(xué)檢查 采用Janus-V型尿動(dòng)力檢查儀(美國(guó)Re-Tech 公司)，按照尿動(dòng)力學(xué)技術(shù)規(guī)范操作?；颊呷“胱唬?jīng)尿道置入7 F雙腔測(cè)壓管，經(jīng)肛門置入單腔管測(cè)腹壓。將正常室溫的生理鹽水以中速(80 mL/min)注入膀胱，至患者不能耐受，囑其排尿，尿液流入集尿器，同步測(cè)定膀胱壓、逼尿肌壓和尿流率，記錄膀胱穩(wěn)定性、容量。同時(shí)判斷患者逼尿肌收縮力，記錄初尿意和急迫尿意時(shí)的膀胱容量，排尿期逼尿肌壓力＜40 cm H20(1 cm H2O=0.098 kPa)者為逼尿肌收縮力減弱。將壓力一流率檢查時(shí)膀胱充盈期間發(fā)生的期向性逼尿肌不自主收縮波定義為逼尿肌過度活動(dòng)。

2.3 前列腺體積測(cè)量 由經(jīng)B 超測(cè)定結(jié)果推斷得出,計(jì)算公式為前列腺體積(mL) =π/6 橫徑×前后徑×上下徑。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS l3.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。多組間均數(shù)比較采用one-way ANOVA 方差分析；采用趨勢(shì)卡方檢驗(yàn)分析前列腺炎癥程度與OAB及DO 發(fā)生率關(guān)系。P ＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

260例中單純BPH 26 例（10.0%），合并前列腺炎癥240例（90.0%），其中輕度52 例（20.0%）、中度74 例（28.46%）、重度108 例（41.54%）。隨著前列腺炎癥程度的增加IPSS評(píng)分、前列腺體積,初感容量及強(qiáng)烈尿意容量減少(P ＜0.05)，見表1。無炎癥組、輕度炎癥組、中度炎癥組、重度炎癥組DO發(fā)生率分別34.61%、48.08%，50%、55.56%，隨著前列腺炎癥程度的增加，DO 發(fā)生率也增加，但差異有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.066)，見表2。無炎癥組、輕度炎癥組、中度炎癥組、重度炎癥組OAB 發(fā)生率分別42.30%、53.85%，59.46%、70.37%，隨著前列腺炎癥程度的增加，OAB發(fā)生率也增加(P=0.003)，見表3。

4 討論

良性前列腺增生可同時(shí)合并前列腺炎，但在前列腺增生病例中組織學(xué)前列腺炎癥的檢出率及炎癥程度在不同研究報(bào)道中有較大差異。Nickel 等[2]報(bào)道100 例BPH 經(jīng)尿道前列腺電切病理標(biāo)本檢查，均有不同程度的前列腺炎。Nickel等[3]發(fā)現(xiàn)8224例輕中度下尿路癥狀BPH 患者，前列腺穿刺活檢發(fā)現(xiàn)79.4%患者具有前列腺炎癥，以輕中度炎癥為主。李可等[4]報(bào)道100例前列腺手術(shù)標(biāo)本有66例患者合并前列腺炎。本組BPH 患者90%患者合并前列腺炎，但以中重度炎癥為主，可能與本組患者下尿路癥狀較重有關(guān)。

表1 不同前列腺炎癥組臨床及尿動(dòng)力指標(biāo)情況(±s)

表1 不同前列腺炎癥組臨床及尿動(dòng)力指標(biāo)情況(±s)

炎癥程度0 123 n 26 52 74 108年齡（歲）65.22±8.67 71.34±8.47 72.59±7.66 73.00±6.81 F=0.8 P=0.496 IPSS評(píng)分22.46±3.60 26.08±4.84 27.57±3.57 28.48±4.03 F=8.513 P=0.00前列腺體積（mL）37.80±14.31 48.24±18.73 51.92±23.92 60.10±26.92 F=5.377 P=0.02初感容量（mL）171.31±35.56 156.81±35.37 132.70±29.19 119.90±29.38 F=14.30 P=0.00強(qiáng)烈尿意容量（mL）341.51±78.51 300.38±62.64 288.51±70.87 252.59±63.43 F=7.642 P=0.00

表2 前列腺炎癥程度與DO關(guān)系

Nickel等[3]報(bào)道8224輕中度下尿路癥狀BPH患者，前列腺穿刺活檢發(fā)現(xiàn)前列腺炎癥程度IPSS 與之間有相關(guān)性，炎癥程度越嚴(yán)重IPSS 越高，其中IPSS刺激評(píng)分與前列腺炎癥也具有相關(guān)性。李可等[4]報(bào)道，前列腺手術(shù)患者在單純前列腺增生組與合并前列腺炎組，IPSS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究發(fā)現(xiàn)，前列腺炎癥程度IPSS 與之間有相關(guān)性，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道文獻(xiàn)相似。前列腺增生癥合并前列腺炎患者，會(huì)使IPSS評(píng)分增加，特別是刺激評(píng)分增加，可能與逼尿肌不穩(wěn)定有關(guān)。陸鴻海等[5]報(bào)道30例慢性前列腺炎患者，有36.7%患者存在逼尿肌不穩(wěn)定。于洪波等[6]對(duì)42例慢性前列腺炎患者進(jìn)行了尿動(dòng)力學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)均存在尿動(dòng)力學(xué)異常，其中不穩(wěn)定膀胱25例(59.5%)。

近年來的一些實(shí)驗(yàn)研究已證明, 前列腺神經(jīng)與膀胱神經(jīng)和腰骶段體神經(jīng)之間確實(shí)存在反射通路,而且前列腺炎癥刺激能夠通過這些神經(jīng)通路引起牽涉痛、膀胱不穩(wěn)定收縮、盆底肌痙攣等現(xiàn)象。前列腺無菌性炎癥除導(dǎo)致前列腺炎性病理變化外, 尚可誘致膀胱頸及后尿道部腎上腺素能受體興奮, 促使前列腺、膀胱頸及后尿道平滑肌收縮加強(qiáng), 妨礙膀胱頸部開放, 形成功能性膀胱頸梗阻。炎癥刺激及膀胱頸部梗阻又可導(dǎo)致膀胱逼尿肌受體興奮性加強(qiáng),逼尿肌收縮加強(qiáng), 呈不穩(wěn)定狀態(tài), 臨床表現(xiàn)為排尿刺激癥狀?？梢?，慢性前列腺炎逼尿肌功能改變是前列腺炎癥直接或間接作用的結(jié)果。實(shí)驗(yàn)研究表明[7]，前列腺受到非細(xì)菌炎性刺激時(shí)會(huì)引起膀胱功能改變。

表3 前列腺炎癥程度與OAB關(guān)系

膀胱過度活動(dòng)癥是以尿急癥狀為特征的癥候群，常伴有尿頻和夜尿癥狀，可伴或不伴有急迫性尿失禁。本研究發(fā)現(xiàn)，前列腺炎癥程度與OAB具有相關(guān)性關(guān)系，隨著前列腺炎癥程度的增加，OAB 發(fā)生率也增加(P=0.003)。膀胱過度活動(dòng)癥的病因尚不十分明確，可能有：⑴逼尿肌不穩(wěn)定有關(guān)。⑵膀胱感覺敏感：在較小的膀胱容量即出現(xiàn)排尿欲。 ⑶尿道及盆底肌功能異常。⑷其他原因。

楊波等[8]在前列腺動(dòng)物模型研究中發(fā)現(xiàn)隨著前列腺炎癥程度增加初感容量及強(qiáng)烈尿意容量減少。張彥生等[9]報(bào)道，慢性非細(xì)菌性前列腺炎大鼠存在膀胱順應(yīng)性及容量的縮小。 說明前列腺炎性反應(yīng)時(shí)可以引起膀胱充盈受限, 容量減小。膀胱的這些功能改變可能導(dǎo)致尿頻、尿急等排尿異常。本研究也發(fā)現(xiàn)，隨著前列腺炎癥程度的增加，初感容量及強(qiáng)烈尿意容量減少，可能會(huì)導(dǎo)致膀胱過度活動(dòng)癥。部分前列腺炎患者尿道及盆底肌功能異常，也可能會(huì)導(dǎo)致膀胱過度活動(dòng)癥。

前列腺炎是否會(huì)增加膀胱過度活動(dòng)癥逼尿肌過度活動(dòng)的發(fā)生，目前尚有爭(zhēng)論。羅建輝等[7]報(bào)道，大鼠前列腺受到非細(xì)菌炎性刺激時(shí)會(huì)引起70.83%老鼠會(huì)出現(xiàn)逼尿肌不穩(wěn)定收縮，而對(duì)照組老鼠只有16.67%出現(xiàn)出現(xiàn)輕度逼尿肌不穩(wěn)定收縮，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。楊波等[8]在前列腺炎模型組中，逼尿肌不穩(wěn)定發(fā)生率70%，在對(duì)照組無逼尿肌不穩(wěn)定發(fā)生，但在前列腺組織炎癥病理不同分級(jí)中，逼尿肌不穩(wěn)定發(fā)生率無明顯差別。本研究隨著前列腺炎癥程度的增加，逼尿肌過度活動(dòng)發(fā)生率也隨之增加，但差異有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。前列腺的組織學(xué)改變程度與繼發(fā)的膀胱功能改變之間缺乏正相關(guān)關(guān)系, 提示除了炎癥反應(yīng)之外，還有其他原因造成逼尿肌不穩(wěn)定收縮。

BPH 患者前列腺炎癥程度與膀胱過度活動(dòng)癥具有相關(guān)性，前列腺炎癥越重，膀胱過度活動(dòng)癥發(fā)生率越高，可能與初感容量及強(qiáng)烈尿意容量減少有關(guān)。前列腺炎癥程度的增加，逼尿肌過度活動(dòng)比例也隨之增加，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有待進(jìn)一步研究。

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