夏吉鵬，崔乃強，趙二鵬，殷宗福，李 丹

1.天津醫(yī)科大學研究生院（天津 300070）

2.天津市南開醫(yī)院外二科（天津 300010）

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)分為輕癥急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)及重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)，SAP常演化為全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，進而導致多器官功能障礙(MODS),病死率為20%～30%。SAP 時胰腺的微循環(huán)障礙是一關(guān)鍵性的早期事件，而凝血、纖溶系統(tǒng)參與了這一過程。2011年2月—2012年2月,我們通過對90例AP患者早期凝血和纖溶功能指標進行檢測，探討其與AP 嚴重程度的相關(guān)性及預后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組AP 90 例，男44 例，女46 例；年齡20～76歲，平均（45.6±7.2）歲。發(fā)病至入院時間＜24 h。SAP為具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，且具有下列之一者：局部并發(fā)癥(胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫)；器官衰竭；Ranson 評分≥3分；APACHEⅡ評分≥8 分；Balthaza CT 分級為D 級或E 級。篩除既往有血栓及出血性疾病、惡性腫瘤服用過抗凝藥物的患者。

1.2 分組 分為輕型組(MAP)46 例和重型組(SAP)44例，另設(shè)對照組40例，為健康體檢者。3組性別、年齡均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）,見表1。根據(jù)AP患者是否伴發(fā)SIRS，另分為伴SIRS 15 例和不伴SIRS 75例，來比較兩組凝血和纖溶功能的變化。

表1 3組觀察對象一般情況比較(±s)

表1 3組觀察對象一般情況比較(±s)

例數(shù)年齡（歲）性別（男／女）對照組40 45.63±10.51 20/20 MAP組46 44.31±9.13 24/22 SAP組44 46.23±10.21 20/24

1.3 方法 完善各項常規(guī)檢查，24 h 內(nèi)應(yīng)用APACHEⅡ評分系統(tǒng)，每項指標均選擇最為異常的數(shù)據(jù)來計算評分。于入院次日清晨采集靜脈血2 mL，用0.109 mol/L枸櫞酸鈉溶液抗凝管以1∶9體積充分混勻抗凝，檢測凝血和纖溶指標PT、APTT、FIB、D-D。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS l7.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析,檢測數(shù)據(jù)計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，兩因數(shù)之間的相關(guān)性用直線相關(guān)分析。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 凝血和纖溶功能與AP 分型 與對照組比較，MAP 組PT 、APTT、FIB、D-D 的水平均輕度升高(P ＞0.05)。與對照組及MAP 組比較，SAP 組PT、APTT、FIB和D-D均顯著升高(P＞0.05)。見表2。

表2 對照組、MAP組和SAP組凝血和纖溶功能檢測值比較(±s)

表2 對照組、MAP組和SAP組凝血和纖溶功能檢測值比較(±s)

注:與對照組比較, aP＜0.05；與MAP組比較, bP＜0.05

組別對照組MAP組SAP組n 40 46 44 PT(s)12.21±0.86 12.78±1.13 17.45±4.64a、b APTT(s)28.15±4.63 29.97±7.32 38.90±8.47a、b FIB (g/L)3.36±0.65 3.52±0.93 5.64±1.79a、b D-D (mg/L)0.35±0.18 0.43±0.23 1.45±0.72a、b

2.2 凝血和纖溶功能與24 h APACHEⅡ評分的相關(guān)性 90 例AP APACHEⅡ評分平均值為（8.74±3.23）。MAP 組和SAP 組APACHEⅡ評分平均值分別為（5.48±1.76）和（11.27±3.58）。直線相關(guān)性分析結(jié)果顯示，MAP 組PT 、APTT、FIB、D-D 值與24 h APACHEⅡ評分均無直線相關(guān)關(guān)系(P ＞0.05)；SAP組FIB及D-D值與24 h APACHEⅡ評分均存在直線相關(guān)系線，相關(guān)系數(shù)r分別為0.84和0.86(P＜0.05)。

2.3 凝血和纖溶功能與SIRS 的關(guān)系 與不伴SIRS的AP患者相比，伴SIRS的AP患者PT、APTT、FIB及D-D值均顯著升高(P＜0.01)。見表3。

表3 不伴SIRS與伴SIRS患者凝血和纖溶功能檢測值比較(±s)

表3 不伴SIRS與伴SIRS患者凝血和纖溶功能檢測值比較(±s)

注：與不伴SIRS比較, aP＜0.01

不伴SIRS伴SIRS n 75 15 PT(s)14.52±2.47 18.7±5.52a APTT(s)32.62± 8.36 47.8±16.40a FIB ( g/L)4.51±1.68 8.3 ±4.68a D-D (mg/L)0.73±0.37 4.66±1.32a

2.4 凝血和纖溶功能與預后的關(guān)系 按照急性胰腺炎診治指南(草案)系統(tǒng)治療后,預后情況如表4。死亡組與治愈組比較，PT、APTT、FIB及D-D值差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

表4 治愈和死亡組病人凝血和纖溶功能檢測值比較(±s)

表4 治愈和死亡組病人凝血和纖溶功能檢測值比較(±s)

注：與治愈組比較,aP＜0.01

組別治愈組死亡組n 81 9 PT(S)14.12±2.24 19.11±7.21a APTT(s)34.12± 9.11 57.76±29.01a FIB(g/L)4.37± 1.69 13.67±12.13a D-D (mg/L)0.84±0.46 5.27±1.37a

3 討論

SAP 是指急性胰腺炎伴有臟器功能障礙，或出現(xiàn)胰腺壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥者，或兩者兼有。SAP 發(fā)病機制較為復雜，其病理生理過程有多種因素參與，其確切發(fā)病機制尚未完全明確。目前公認的發(fā)病機制除胰酶自身消化學說[1]外，微循環(huán)障礙學說和白細胞過度激活學說也是發(fā)病和病情演變機制中的兩個中心環(huán)節(jié)。胰腺感染或組織受損,使胰酶的異常釋放和激活，消化并破壞胰腺及其周圍組織，導致單核巨噬細胞、粒細胞和血小板激活，進而向全身多種促炎細胞因子與炎性介質(zhì)，導致炎癥反應(yīng)失控，出現(xiàn)SIRS。炎癥介質(zhì)與胰酶均可引起組織細胞損害，導致肺、腎、心、肝、腦等器官損害，最終導致MODS[2]。

在肝、腎、肺等重要臟器積聚和活化的白細胞,通過釋放大量炎癥介質(zhì)，除引起自身細胞和組織損傷外，還促使血液呈高凝狀態(tài)，消耗凝血因子，增加纖維蛋白降解產(chǎn)物的生成，從而誘發(fā)微循環(huán)障礙和彌漫性血管內(nèi)凝血。隨著凝血和纖溶系統(tǒng)的激活，消耗血液中的凝血因子，產(chǎn)生微循環(huán)障礙，血液從高凝狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榈湍隣顟B(tài)，導致凝血功能紊亂，凝血活性異常。因此,凝血和纖溶功能檢測對AP患者具有重要意義。

我們研究結(jié)果顯示，SAP 常伴有凝血和纖溶功能異常。SAP 組PT、APTT、FIB、D-D 值明顯高于MAP組和對照組(P＜0.05)，伴SIRS組和死亡組PT、APTT、FIB、D-D 值明顯高于不伴SIRS 組和治愈組(P ＜0.01)。進一步說明凝血和纖溶功能變化在AP病情演變中的重要作用，同時也從臨床角度驗證了白細胞激活學說和二次攻擊學說所提出的免疫異常使微循環(huán)障礙致MODS 的發(fā)病學說。MAP 組PT、APTT、FIB、D-D 值較對照組輕度增高(P ＞0.05)，我們考慮可能是由于MAP患者病情相對較輕，機體還處于代償范圍內(nèi)，輕度的纖溶亢進還不足以引起出血及明顯低凝狀態(tài)，因此在早期進行凝血和纖溶功能檢測時，往往還不能體現(xiàn)出明顯的異常。

我們研究結(jié)果還顯示，SAP 組FIB、D-D 值和24 h APACHEⅡ評分存在直線相關(guān)關(guān)系。提示凝血和纖溶功能指標變化與AP患者病情嚴重程度有關(guān)，即胰腺炎病情越重，血漿凝血和纖溶指標濃度越高。Maeda 等[3]研究證實，AP 尤其是SAP 患者入院時，DIC相關(guān)指標明顯異常，且與病情嚴重程度和預后明顯相關(guān)。Radenkovic等[4]認為，急性胰腺炎患者血漿D-D濃度升高，與其進展器官衰竭存在明顯相關(guān),與我們研究結(jié)果大體一致。由于MAP 病情相對較輕，對凝血和纖溶功能影響相對較小，在進行檢測時還不能表現(xiàn)出明顯異常，因此凝血和纖溶指標的檢測對SAP患者評估病情嚴重度及預后更有意義。

SAP 患者存在血漿凝血功能紊亂，并且凝血功能障礙與急性胰腺炎嚴重度存在相關(guān)性。AP 患者早期進行凝血和纖溶指標的檢測，對病情嚴重度的正確評估及改善預后具有一定指導意義。然而，本研究只觀測了急性胰腺炎早期單一時相主要凝血和纖溶指標變化，且病例尚少，有待今后進一步深入研究。

[1]Bhatia M, Wong FL, Cao Y, et a1.Pathophysiology of acute pancre?atitis [J]. Pancreatology, 2005, 5(2-3) : 132-144．

[2]邱海波．重癥急性胰腺炎的救治[J]. 中華急診醫(yī)學雜志，2006，15(2)：191-192．

[3]Maeda K, Hirota M, Ichihara A, et a1．Applicability of disseminat?ed intravascular coagulation parameters in the assessment of the se?verity of acute pancreatitis [J]. Pancreas, 2006, 32(1) : 87-92．

[4]Radenkovic D, Bajec D, Ivancevic N,et a1. D-dimer in acute pan?creatitis: a new approach for an early assessment of organ failure[J]. Pancreas, 2009 ,38(6) :655-660.