武艷芝，宋 艷，黨 雯，段金菊#(1.山西醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，太原 030001;.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院藥劑科，太原 030001)

藥物性牙齦增生是指由于長(zhǎng)期應(yīng)用某些藥物導(dǎo)致的牙齦纖維增生和體積增大［1］，常見可以引起牙齦增生不良反應(yīng)的藥物有抗癲癇藥、鈣通道阻滯劑、免疫抑制劑等。作為臨床藥師，與臨床醫(yī)師及護(hù)士共同組成醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，目的是為了保證患者用藥安全、有效，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥源性疾病，給臨床提供合理的建議?，F(xiàn)將1例神經(jīng)內(nèi)科腦梗死患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)了牙齦增生臨床癥狀的病例分析總結(jié)如下。

1 病例

患者，女性，52歲，原發(fā)性高血壓病史20余年，血壓(收縮壓/舒張壓)最高達(dá) 180/140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，期間堅(jiān)持服用抗高血壓藥(具體不詳)，血壓控制尚可。2000年因口角歪斜、意識(shí)不清就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為腦出血，經(jīng)治療后未留后遺癥，此后規(guī)律服用硝苯地平緩釋片20 mg、bid(有時(shí)自行改為tid)，馬來(lái)酸依那普利膠囊10 mg、bid;2013年1月左右又加服尼莫地平片30 mg、tid，血壓控制較理想。2011年因言語(yǔ)含糊、行走不便就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為腦梗死。在當(dāng)?shù)刂委煱雮€(gè)月余有所好轉(zhuǎn)，可說(shuō)簡(jiǎn)單詞語(yǔ)，能獨(dú)立行走，生活尚能自理。2013年2月25日，家人發(fā)現(xiàn)其言語(yǔ)不能，但右側(cè)肢體無(wú)力較前無(wú)明顯加重，不伴有頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，考慮腦梗死，給予改善腦供血及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療(不詳)，效果差。為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入我院?；颊咦匀朐阂詠?lái)，精神差，睡眠尚可，小便正常，大便2日1次。既往無(wú)過(guò)敏史，無(wú)家族遺傳和傳染病史，無(wú)特殊不良嗜好。

1.1 輔助檢查及診斷

頭顱CT及磁共振檢查結(jié)果顯示:左側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞，腦動(dòng)脈硬化。結(jié)合患者臨床癥狀，明確診斷為腦梗死、陳舊性腦出血、原發(fā)性高血壓病3級(jí)(極高危)。

1.2 治療方案

患者入院明確診斷為腦梗死，我院給予患者長(zhǎng)春西汀注射液、阿司匹林腸溶片改善循環(huán)，葉酸片營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，丁苯肽、注射用小牛血去蛋白提取物清除自由基腦保護(hù)等對(duì)癥治療。

患者有多次腦血管病史，目前僅有原發(fā)性高血壓病為危險(xiǎn)因素，因此積極控制血壓對(duì)其疾病緩解有幫助。由于患者入院前降壓方案為抗高血壓藥三聯(lián)使用，血壓控制尚可，在140/90 mmHg左右，因此患者降壓治療方案不變，即硝苯地平緩釋片20 mg、bid，依那普利膠囊10 mg、bid，尼莫地平片 30 mg、tid。在醫(yī)療查房時(shí)，患者示意口腔不適，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)患者左側(cè)口腔牙齦有異物增生，大小約為0.5 cm×1 cm，未見紅腫，請(qǐng)口腔科會(huì)診，診斷為牙齦增生。口腔科醫(yī)師建議患者切除牙齦腫物。目前患者病情平穩(wěn)，危險(xiǎn)因素給予了相關(guān)治療，繼續(xù)監(jiān)測(cè)血壓，避免血壓控制過(guò)低導(dǎo)致的低血容量發(fā)生加重病情。

2 分析

牙齦增生形態(tài)學(xué)上表現(xiàn)為牙齦外形的肥大以及體積的增加，引起牙齦增生的原因主要包括慢性齦炎、青春期齦炎、妊娠期齦炎、藥物性牙齦增生、牙齦纖維瘤病、牙齦瘤、牙齦惡性腫瘤等疾病?；颊弑敬沃委熤邪l(fā)現(xiàn)牙齦增生，臨床藥師憑借職業(yè)敏感性懷疑為藥物性牙齦增生，并與患者溝通以獲得更多信息，然患者情緒不佳，加之言語(yǔ)障礙，遂與其家屬溝通，詳細(xì)詢問(wèn)用藥史及牙齦增生相關(guān)情況，家屬告知臨床藥師患者自2000年發(fā)病以來(lái)，規(guī)律服用硝苯地平緩釋片和依那普利緩釋膠囊13年，近兩月由于血壓控制不理想又加服尼莫地平片，患者加用尼莫地平后幾日開始出現(xiàn)牙齦腫脹，并沒(méi)有在意，也沒(méi)有服用相關(guān)治療牙齦腫脹的藥物，同時(shí)患者平時(shí)也注意口腔衛(wèi)生。臨床藥師查閱相關(guān)資料，考慮其出現(xiàn)牙齦增生可能與長(zhǎng)期服用二氫吡啶類降壓藥有關(guān)，況且自2013年1月以來(lái)患者服用兩種二氫吡啶類降壓藥，患者在加服尼莫地平后出現(xiàn)牙齦腫脹，服用兩月余牙齦增生明顯。治療團(tuán)隊(duì)排除了其它引起牙齦增生的因素后，一致認(rèn)為是藥物性牙齦增生。

臨床藥師建議醫(yī)生停用硝苯地平緩釋片及尼莫地平片兩種二氫吡啶類降壓藥，改用吲達(dá)帕胺緩釋片聯(lián)合依那普利膠囊控制血壓，患者血壓控制良好，患者牙齦增生較嚴(yán)重，于住院期間進(jìn)行了牙齦切除術(shù)?；颊哂谛g(shù)后兩日出院，在出院時(shí)臨床藥師對(duì)其進(jìn)行了用藥教育并囑其不適隨診，并囑咐患者注意口腔衛(wèi)生，養(yǎng)成“早晚刷牙，飯后漱口”的良好習(xí)慣，以減少和避免術(shù)后牙齦增生的復(fù)發(fā)，并囑其定期進(jìn)行口腔專業(yè)檢查?；颊叱鲈喊朐掠?，臨床藥師對(duì)其進(jìn)行隨訪，得之患者自出院后一般情況良好，無(wú)牙齦不適。

3 討論

3.1 藥物性牙齦增生的臨床表現(xiàn)及發(fā)生機(jī)制

藥物性牙齦增生是由于長(zhǎng)期服用某種藥物而引起的牙齦纖維增生和體積增大。引起牙齦增生的藥物主要有抗癲癇藥:苯妥英鈉、苯巴比妥等;鈣通道阻滯劑:硝苯地平、尼莫地平等;免疫抑制劑:環(huán)孢素等。

二氫吡啶類藥是抗高血壓的一線藥，其主要的不良反應(yīng)有面部潮紅、心悸、竇性心動(dòng)過(guò)速，個(gè)別有舌根麻木、口干、發(fā)汗、頭痛、惡心、食欲不振等，牙齦增生很少見。隨著臨床應(yīng)用的增多，該類藥所導(dǎo)致牙齦增生的不良反應(yīng)報(bào)道也增多［2-4］。本例患者無(wú)其他基礎(chǔ)疾病，期間一直規(guī)律服用硝苯地平緩釋片而未出現(xiàn)牙齦增生，但在加服尼莫地平后牙齦出現(xiàn)不適，且牙齦增生程度嚴(yán)重，臨床藥師結(jié)合患者病史及用藥史，考慮為二氫吡啶類抗高血壓藥引起的藥物性牙齦增生。

藥物引起的牙齦增生與患者的服藥劑量、血藥濃度、年齡、性別以及原有牙齦炎癥等有密切關(guān)系［4］。本例患者同時(shí)應(yīng)用2種相同機(jī)制的抗高血壓藥，均有引起牙齦增生的風(fēng)險(xiǎn)，其機(jī)制可能與二氫吡啶類藥促進(jìn)牙齦組織中成纖維細(xì)胞增殖及膠原合成有關(guān)。

3.2 藥物性牙齦增生的防治及藥學(xué)監(jiān)護(hù)

藥物性牙齦增生在停止使用原藥物的前提下，通過(guò)完善的牙周系統(tǒng)治療可使牙齦恢復(fù)正常形態(tài)。同時(shí)要注意保持口腔衛(wèi)生，嚴(yán)格控制牙菌斑，預(yù)防牙齦增生的復(fù)發(fā)。

本例中，臨床藥師發(fā)現(xiàn)患者牙齦增生為二氫吡啶類藥所致的不良反應(yīng)，立即建議醫(yī)生停用此類藥，改用吲達(dá)帕胺緩釋片聯(lián)合依那普利膠囊控制血壓。出院隨訪，患者表示無(wú)牙齦不適出現(xiàn)。

一般情況下，二氫吡啶類藥引起的牙齦增生常常被患者和醫(yī)生所忽視，尤其當(dāng)發(fā)生在老年病人和合并其他基礎(chǔ)疾病較多的患者，往往更容易被忽視。本例患者腦梗死嚴(yán)重，醫(yī)生致力于腦血管方面的治療未發(fā)現(xiàn)其藥物引起的不良反應(yīng)。作為治療團(tuán)隊(duì)的一員，臨床藥師憑借職業(yè)的敏感性發(fā)現(xiàn)并解決了相關(guān)問(wèn)題。本例提示在使用二氫吡啶類藥時(shí)要注意觀察藥物遠(yuǎn)期的不良反應(yīng)，一旦出現(xiàn)牙齦腫痛、牙齦增生時(shí)，要立即采取停藥措施，換用其他藥物。同時(shí)藥物的不良反應(yīng)很可能與合并用藥，尤其是相同作用機(jī)制的藥物聯(lián)用有關(guān)，可導(dǎo)致不良反應(yīng)的疊加。這些也是臨床藥師需要關(guān)注的問(wèn)題。

3.3 臨床藥師的工作展望

臨床藥師在藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐過(guò)程中，要強(qiáng)調(diào)“以人為本”，關(guān)注患者臨床用藥環(huán)節(jié)，同時(shí)要具備扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)，協(xié)助醫(yī)生提高藥物治療的安全性、有效性。此外，臨床藥師要具備良好的溝通能力，包括與醫(yī)護(hù)人員及患者的溝通，積極關(guān)注藥品不良反應(yīng)，既要對(duì)患者和其家屬做好用藥教育，還要配合醫(yī)護(hù)人員預(yù)防和治療患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

隨著醫(yī)院臨床藥師的發(fā)展，我院臨床藥師正逐漸成為臨床藥物治療團(tuán)隊(duì)中重要的一員，臨床藥師參與查房中要具備專業(yè)的藥學(xué)知識(shí)及高度的敏感性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和分析可疑藥物的不良反應(yīng)。一旦發(fā)現(xiàn)可疑藥物的不良反應(yīng)時(shí)，要認(rèn)真查閱藥品說(shuō)明書及藥品不良反應(yīng)相關(guān)文獻(xiàn)，積極與患者溝通，了解患者疾病史、用藥史及相關(guān)嗜好，關(guān)注患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，分析各使用藥品的特點(diǎn)及相互作用等，協(xié)助臨床科室調(diào)整用藥方案。臨床藥師只有走向臨床，多參與相關(guān)病例的分析討論，才能使臨床合理用藥達(dá)到一個(gè)更高的層次。

［1］翟英慧，李海濤.硝苯地平引起牙齦增生2例［J］.藥物不良反應(yīng)雜志，2009，11(6):436-438.

［2］蔣貴新，陳立諾.硝苯地平藥物不良反應(yīng)致牙齦增生6 例［J］.牙體牙髓牙周病學(xué)雜志，2007，17(10):575-576.

［3］王翠明.鈣離子拮抗劑(二氫吡啶類)致牙齦增生1例［J］.中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)雜志，2010，8(1):68-69.

［4］徐暉，李中東，王大猷.藥物引起的牙齦增生［J］.中國(guó)臨床藥學(xué)雜志，2002，11(3):185-187.