劉菊秀 付國平

·病例 報告·

左眼眶內、雙側上頜竇結核一例

劉菊秀 付國平

患者，男，62歲，農民。因左眼紅腫，分泌物增多1個月，眼球突出20 d，失明5 d，于2012年9月29日就診于吉林大學第一醫(yī)院眼科。經裂隙燈檢查，以“眼眶內腫物”收入院。該患者1個月前無明顯誘因，出現(xiàn)左眼紅腫，分泌物增多，未就診；20 d后發(fā)現(xiàn)左眼球突出，視力模糊，在當?shù)卦\所用熊膽滴眼液滴眼，口服熊膽丸治療，癥狀不見好轉，2012年9月24日左眼失明。病程中無鼻塞、流涕、頭痛、低熱、盜汗、消瘦癥狀?；颊?0年前患過肺結核，規(guī)律抗結核治療1年痊愈。體格檢查：體溫36.2℃，頸、胸、腹部及四肢無異常。左眼球突出，結膜充血，瞼緣處可見較多淡黃色黏稠分泌物。外鼻無畸形，鼻腔無異常分泌物，各鼻竇區(qū)無壓痛感。眼科檢查：左眼視力：無光感；眼壓：20 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；眼瞼腫脹，淚道沖洗不通暢，眼球突出，呈外上斜位，向各方向運動受限，球結膜充血，角膜透明，瞳孔圓形，直接對光反射消失，間接光反射敏感，晶狀體密度增高；眼底檢查：視盤邊界清晰，血管管徑及走行正常。右眼未見異常。輔助檢查：眼部外傷多排CT平掃十多平面重組檢查：左眼球向外突出，左眼眶內肌椎外見團塊狀軟組織影，邊界不清晰，病變向上膨隆與左眼環(huán)關系密切，周圍骨質未見明顯改變；雙側上頜竇黏膜增厚，可見片狀高密度影，內部可見類圓形稍高密度影，邊界清晰，周圍骨質吸收；左側中鼻道內見軟組織影。磁共振頭部平掃加普通增強掃描：腦內可見少許腔隙性腦栓塞，左側眼眶內異常信號及強化。肺部CT檢查：右肺上葉可見少許斑片狀影伴鈣化。眼部彩色超聲檢查：左眼球后見1個低回聲實質性腫物，大小12 mm×10 mm，邊界欠清晰，內部回聲不均勻，其內可見豐富的血流信號，腫物位于視神經下方，距視神經5 mm。右眼未見異常。鼻咽喉鏡檢查：雙側鼻腔黏膜略微充血，左側中鼻道可見光滑息肉樣新生物。術前診斷：左眼眶內腫物、雙側上頜竇黏液囊腫、左鼻息肉。于2012年10月11日在全身麻醉下，先行鼻腔、鼻竇探查術，切除息肉樣腫物，開放雙側上頜竇竇口，上頜竇內黏膜壞死樣改變，刮匙刮除內壁黏膜，見眼眶內壁及下壁骨質完整，膨脹海綿填塞左側鼻腔。繼續(xù)行眼眶內腫物探查術，距左眼下瞼緣約2 mm平行瞼緣弧形切開皮膚2.5 cm，鈍性分離皮下組織及眼輪匝肌，見腫物為淡黃色脆性組織，邊界不清晰，約2.5 cm×1.5 cm×3.0 cm，與周圍組織粘連，仔細剝離并摘除全部腫物，手術過程順利。組織病理檢查結果：眼眶內腫物，上頜竇組織為肉芽腫性炎伴壞死，偶見多核巨細胞，局部見疑似類上皮細胞巢，病變累及周邊橫紋肌及骨組織，符合結核病改變；特殊染色：分枝桿菌抗酸染色陽性，左側鼻腔組織為鼻息肉伴潴留囊腫。術后診斷：左眼眶內、雙側上頜竇結核，左鼻腔息肉。術后第7天，轉至我院。予異煙肼、復合利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素四聯(lián)強化方案（3HRZS/9HR），配合利福平眼藥水滴鼻、滴眼，異煙肼、對氨基水楊酸鈉霧化綜合治療1個月出院，繼續(xù)此方案抗結核治療。3個月后隨訪，患者眼球活動較以前靈活，結膜無充血及分泌物，左眼視力仍無光感。叮囑患者繼續(xù)進行規(guī)律抗結核治療，療程不少于1年。

討 論

近幾年由于結核病發(fā)病趨勢有所抬頭，眼眶結核病亦相繼出現(xiàn)，自Houland于1881年首次報道眼眶結核后，又有個案報道［1］。但該病仍較罕見，臨床上易誤診誤治。眼眶結核可累及眼眶的任何部位，侵犯眼腺及相鄰軟組織，也可伴有結核性鼻竇炎，眼球突出常為首診癥狀。本例患者臨床經過符合文獻報道的特征，并經手術病理證實為眼眶內、雙側上頜竇結核。眼眶內結核，很少單發(fā)，多伴有鼻竇結核，這是因為眼眶與鼻竇相鄰，眼眶的2/3是由鼻竇骨壁構成，文獻報道眼眶內合并癥60%～80%為鼻原性［2］，由此可推測該例眼眶內結核為上頜竇結核侵蝕、蔓延的結果。其感染途徑多由空氣傳播或手指挖鼻孔損傷黏膜而直接傳染，少數(shù)可經血液、淋巴途徑感染。眼眶內、鼻竇結核分原發(fā)性和繼發(fā)性，繼發(fā)于肺部結核的患者較多［3］，原發(fā)性的少見。分析其失明原因：頭部磁共振檢查證明腦內沒有結核病灶，腦內視神經未受侵犯。眼部彩色超聲檢查提示腫物位于眼眶內視神經下方，視力障礙的原因為眼眶內腫物逐漸增大壓迫視神經，引起視神經損傷，初期自感視物模糊，未引起重視，以致發(fā)展到失明。本例眼部彩色超聲檢查見眼眶內有1個低回聲實質性腫物，與術中所見眼眶內腫物的大小有一定出入，其原因與腫物不規(guī)則，密度不均勻，周邊非低回聲組織不能納入測量范圍有關。

本病任何年齡均有發(fā)病，以青壯年為主，病程長短不一，通常進展緩慢，單側病變居多。臨床表現(xiàn)以局部癥狀為主，如鼻塞、流膿涕、嗅覺減退、眼球突出、結膜充血、眼部分泌物增多、眼球活動障礙、視力下降甚至失明等，缺乏結核病典型的低熱、盜汗、乏力等癥狀。多以眼部、鼻部局限性包塊為首診癥狀，易誤診為腫瘤或轉移癌。術前診斷較困難，CT、B超檢查只能定位，缺乏特異性，組織病理檢查和分枝桿菌杭酸染色陽性、病變組織培養(yǎng)出結核分枝桿菌并經過菌種鑒定方為診斷的金標準。治療以手術切除病灶，配合全身十局部抗結核治療為最佳［4］，可以顯著提高療效，通常治療療程為1年。

結核病尤其是肺外結核病，其發(fā)病形式和臨床表現(xiàn)復雜、多樣、缺乏特異性，與傳統(tǒng)概念上的結核病有明顯不同，易誤診誤治，給患者造成不可逆的損傷。臨床醫(yī)生要不斷學習，更新知識，拓展視野，提高學識水平和診療水平，深入了解掌握結核病變異的特點，尤其是罕見部位結核病的特征，提高診斷的準確率和治愈率。

［1］孫時英，李晉，蘇玉民.眼眶、副鼻竇結核瘤一例.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2000，22（6）：683.

［2］王秋梅，李冀文，劉淑貞.鼻竇結核并發(fā)框內結核一例.中華結核和呼吸雜，2000，23（4）：256.

［3］劉東鋒，朱有志.原發(fā)性鼻-鼻竇結核一例.臨床放射學雜志，2009，28（1）：145.

［4］張浩亮，于鋒.原發(fā)性鼻結核的治療.中國耳鼻咽喉頭頸外科，2006，13（5）：343-344.

2013-04-06）

（本文編輯：郭萌）

132506吉林市結核病醫(yī)院內科