鄭亦慧 鄧海巨 陳俊 劉艷 張宇艷 徐飚

·論 著 ·

上海市普陀區(qū)非戶籍人口結(jié)核病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及其影響因素分析

鄭亦慧 鄧海巨 陳俊 劉艷 張宇艷 徐飚

目的 了解上海市普陀區(qū)非戶籍人口新發(fā)肺結(jié)核患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及其影響因素。方法 采用回顧性研究方法，對(duì)2008年普陀區(qū)新登記并完成治療的初治非戶籍人口活動(dòng)性肺結(jié)核患者開展問(wèn)卷調(diào)查，收集其家庭基本情況、診療經(jīng)過(guò)及結(jié)核病診療全程的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用等信息。共發(fā)出問(wèn)卷105份，收回問(wèn)卷97份，均為有效問(wèn)卷。同時(shí)，結(jié)合病史和報(bào)表資料等核對(duì)患者基本情況、結(jié)核病診療全程的相關(guān)費(fèi)用等信息。采用SPSS 15.0軟件分析非戶籍人口結(jié)核病患者2008年家庭年度不同類別收支情況和治療相關(guān)費(fèi)用及占家庭收入的比率，比較不同患者醫(yī)療費(fèi)用及占年家庭收入比率的差異，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果 研究對(duì)象人均結(jié)核病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為5177元，平均占家庭年收入的16.29%，其中醫(yī)療費(fèi)用為2452元，平均占家庭年收入的8.23%。男、女性患者平均醫(yī)療費(fèi)用分別為3174、1840元，占家庭年收入的平均比率分別為9.92%、5.94%，兩者差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z費(fèi)用=-1.722，P=0.085；Z比率=-1.664，P=0.096）。小學(xué)及以下文化程度、初中、高中和（或）中專、大專及以上文化程度者平均醫(yī)療費(fèi)用分別為3634、3109、1997和1745元，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.094，P=0.251）；但四者費(fèi)用占家庭年收入的平均比率分別為10.50%、9.92%、9.61%和3.79%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.225，P= 0.026）。有醫(yī)保、無(wú)醫(yī)保及不清楚自身醫(yī)保情況者平均醫(yī)療費(fèi)用分別為2765、1943和6115元，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.218，P=0.016）；但三者醫(yī)療費(fèi)用占家庭年收入的平均比率分別為8.22%、7.61%和17.60%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.777，P=0.151）。涂陽(yáng)患者和涂陰患者的平均醫(yī)療費(fèi)用分別為2046、3078元，占家庭年收入的平均比率分別為7.69%、8.50%，兩者差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z費(fèi)用=-0.685，P=0.493；Z比率=-0.094，P=0.925）。有住院史和單純門診治療的患者平均醫(yī)療費(fèi)用分別為21 001、1988元，占家庭年收入的平均比率分別為54.99%、7.27%，兩者差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z費(fèi)用=-5.233，P＜0.001；Z比率=-4.392，P＜0.001）。結(jié)論 普陀區(qū)非戶籍人口肺結(jié)核患者是結(jié)核病防控的重點(diǎn)人群，結(jié)核病診斷和治療給患者造成較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，特別是有住院治療史、無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋、文化程度低的患者，其疾病負(fù)擔(dān)高于其他患者，故應(yīng)積極探索切實(shí)有效的方式，減輕患者在治療期間的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

結(jié)核，肺/經(jīng)濟(jì)學(xué)； 患病代價(jià)； 上海市

中國(guó)是世界22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一，結(jié)核病患者例數(shù)居世界第二位，防控形勢(shì)十分嚴(yán)峻［1］。上海市近年來(lái)結(jié)核病控制工作成效顯著，已成為全國(guó)低疫情地區(qū)之一。但是隨著流動(dòng)人口數(shù)量急劇上升，上海市非戶籍人口結(jié)核病疫情呈上升趨勢(shì)［2］。普陀區(qū)作為上海的中心城區(qū)之一，非戶籍人口結(jié)核病控制也日益成為結(jié)核病控制工作的難點(diǎn)之一。

由于結(jié)核病是一種與貧困相關(guān)的疾病，而貧困又是影響治療依從性的主要原因之一［3］，故在疾病控制過(guò)程中，開展非戶籍人口結(jié)核病患者及其家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的研究有著重要的現(xiàn)實(shí)意義。本研究通過(guò)分析肺結(jié)核患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及其影響因素，全面了解結(jié)核病診斷治療對(duì)非戶籍人口患者及其家庭造成的影響，為今后完善相關(guān)政策提供科學(xué)依據(jù)。

對(duì)象和方法

一、研究對(duì)象與調(diào)查方法

選擇2008年普陀區(qū)新登記并在上海完成結(jié)核病治療的初治非戶籍人口結(jié)核病患者為研究對(duì)象，初治患者是指從未用過(guò)抗結(jié)核藥物或用抗結(jié)核藥物不滿1個(gè)月的患者。采用回顧性調(diào)查的方法，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查了解研究對(duì)象個(gè)人及家庭基本情況（性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、來(lái)滬狀態(tài)、醫(yī)療保險(xiǎn)、勞動(dòng)報(bào)酬、家庭收入、支出等）、診療經(jīng)過(guò)及結(jié)核病診療全程的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用等（首發(fā)癥狀、就診日期、就診醫(yī)院、是否住院、確診日期、每次就診費(fèi)用、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、誤工天數(shù)、誤工費(fèi)等）。同時(shí)，翻閱門診病史了解患者在定點(diǎn)醫(yī)院治療的過(guò)程、檢查項(xiàng)目、服用藥物及相關(guān)費(fèi)用；查閱原始費(fèi)用憑據(jù)并與各類報(bào)表資料等進(jìn)行核對(duì)。

2008年普陀區(qū)新登記并在上海完成結(jié)核病治療的初治非戶籍人口結(jié)核病患者114例，剔除有嚴(yán)重其他軀體疾病者2例、未完成治療者6例、診斷變更1例，獲得有效患者105例。共發(fā)出問(wèn)卷105份，收回問(wèn)卷97份，均為有效問(wèn)卷。

97例調(diào)查對(duì)象的中位年齡29歲（13～68歲）；男57例，女40例，男∶女=1.43∶1；已婚者58例，占59.79%；在滬獨(dú)自生活者32例，占32.99%；文化程度以初中、高中和（或）中專較多，分別占31.96%（31/97）和30.93%（30/97）。

調(diào)查的結(jié)核病患者原戶籍地分布于全國(guó)18個(gè)省（市、自治區(qū)），其中安徽22例，占22.68%；江蘇17例，占17.53%；江西12例，占12.37%；河南10例，占10.31%；浙江6例，占6.19%；四川5例，占5.15%；湖北4例，占4.12%；福建、黑龍江、山東各3例，分別占3.09%；廣東、貴州、山西、湖南各2例，分別占2.06%；北京、甘肅、遼寧、新疆各1例，分別占1.03%。來(lái)滬時(shí)間中位數(shù)為46個(gè)月。確診結(jié)核病前從事服務(wù)性行業(yè)工作、生產(chǎn)運(yùn)輸者各17例，分別占17.53%；商業(yè)工作15例，占15.46%；專業(yè)技術(shù)人員12例，占12.37%；學(xué)生11例，占11.34%；個(gè)體經(jīng)商10例，占10.31%；國(guó)企或事業(yè)單位2例，占2.06%；其他職業(yè)13例，占13.40%。僅28.87% （28/97）的調(diào)查對(duì)象有商業(yè)或戶籍地的醫(yī)療保險(xiǎn)，所有患者均未被納入上海市的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)。

97例患者中，痰涂片陽(yáng)性和陰性患者各占1/2。門診結(jié)合住院治療方式的患者為11例，占11.34%，其余均采用全程門診治療的方式。

二、質(zhì)量控制

培訓(xùn)調(diào)查員，統(tǒng)一調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)。建立問(wèn)卷核查制度，及時(shí)填補(bǔ)漏項(xiàng)、改正錯(cuò)誤。數(shù)據(jù)采取雙錄入并進(jìn)行邏輯查錯(cuò)，以保證數(shù)據(jù)質(zhì)量。

三、相關(guān)定義

疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)分為直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和無(wú)形經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在本研究中，主要分析前兩者。疾病直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)分為直接醫(yī)療費(fèi)用（如住院費(fèi)，門、急診診療費(fèi)，藥品費(fèi)，檢查費(fèi)等）和直接非醫(yī)療費(fèi)用（包括治療過(guò)程中的交通費(fèi)和差旅費(fèi)等）。間接負(fù)擔(dān)主要通過(guò)患者及家屬的誤工費(fèi)來(lái)反映［4］。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用EpiData軟件雙遍錄入數(shù)據(jù)，并采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的整理和分析。定量變量采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和中位數(shù)等指標(biāo)進(jìn)行描述，兩組或多組間差異比較采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；分類變量采用頻數(shù)、構(gòu)成比等指標(biāo)進(jìn)行描述。

結(jié) 果

一、患者家庭基本經(jīng)濟(jì)狀況

2008年，患者的家庭總收入中位數(shù)為40 000元，人均收入中位數(shù)為16 667元。有17.53%（17/97）的患者在當(dāng)年獲得過(guò)親友的經(jīng)費(fèi)支持（中位數(shù)為5000元）。2008年患者的家庭總支出中位數(shù)為20 000元，其中食品支出中位數(shù)為7000元。有36.08% （35/97）的患者曾寄錢回老家，金額中位數(shù)為6000元（表1）。

二、疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)狀況

調(diào)查對(duì)象的平均療程為6.9個(gè)月，在不滿1年的情況下，研究對(duì)象總的結(jié)核病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)中位數(shù)為5177元，占年家庭收入比率的中位數(shù)為16.29%。其中，直接費(fèi)用中位數(shù)為3778元，占家庭收入比率的中位數(shù)為12.94%；直接醫(yī)療費(fèi)用中位數(shù)為2452元，占年家庭收入比率的中位數(shù)為8.23%；直接非醫(yī)療費(fèi)用中位數(shù)為1000元，占年家庭收入比率的中位數(shù)為3.07%。有30例患者有間接費(fèi)用，中位數(shù)為6841元（表2）。

三、不同人群的結(jié)核病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

由表3可見，不同醫(yī)保覆蓋情況（χ2=8.218，P=0.016）、不同治療方式（Z=-5.233，P＜0.001）的患者所支付的醫(yī)療費(fèi)用不同，不清楚自身醫(yī)療保險(xiǎn)情況、有住院治療史的患者，平均醫(yī)療費(fèi)用較高。不同文化程度（χ2=9.225，P=0.026）、不同治療方式（Z=-4.392，P＜0.001）的患者所支付醫(yī)療費(fèi)用占其年家庭收入的比率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，小學(xué)及以下文化程度、有住院治療史的患者該比率較高。性別、診斷結(jié)果對(duì)患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 非戶籍人口結(jié)核病患者2008年家庭年度不同類別收支情況

表2 非戶籍人口結(jié)核病患者治療相關(guān)費(fèi)用及占家庭收入的比率

表3 不同因素患者醫(yī)療費(fèi)用及占年家庭收入比率的統(tǒng)計(jì)學(xué)比較結(jié)果

討 論

本次共調(diào)查97例非戶籍人口肺結(jié)核患者，其基本情況與上海市及普陀區(qū)的非戶籍人口結(jié)核病疫情分布基本一致［2］?；颊咧饕獊?lái)源于結(jié)核病疫情較高的安徽、江西等地，中位年齡29歲，男性多于女性，以中低文化程度為主，主要從事服務(wù)業(yè)及生產(chǎn)運(yùn)輸業(yè)，是本人及其家庭的主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源?；颊叩娜司晔杖胫形粩?shù)為16 667元，略高于上海市當(dāng)年的最低收入水平［5］，但至少有25%的患者低于此標(biāo)準(zhǔn)，50%以上的患者人均年收入不足上海市人均收入水平［6］，可見非戶籍人口肺結(jié)核患者以中低收入為主。

患者總的結(jié)核病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)中位數(shù)為5177元，占家庭年收入比率的中位數(shù)為16.29%，直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)占家庭年收入比率的中位數(shù)為12.94%，直接醫(yī)療費(fèi)用占年家庭收入比率的中位數(shù)為8.23%。雖然對(duì)于高收入和低收入家庭這個(gè)比率仍有爭(zhēng)議，但一些學(xué)者認(rèn)為，如果經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)超過(guò)了年收入的10%，對(duì)于他的家庭來(lái)說(shuō)是災(zāi)難性的［7-8］。本研究表明，調(diào)查對(duì)象的平均療程為6.9個(gè)月，在不滿1年的情況下，非戶籍人口結(jié)核病患者及其家庭需支付年收入的16.29%作為額外支出，而這些費(fèi)用占他們可支配收入的比率更高。結(jié)合陳靜等［9］對(duì)上海市流動(dòng)人口結(jié)核病費(fèi)用的研究結(jié)果，以及吳來(lái)娃等［10］對(duì)上海本地和流動(dòng)人口疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的比較，提示肺結(jié)核的治療對(duì)非戶籍人口患者及其家庭產(chǎn)生了較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，患者在上海治療結(jié)核病面臨著較大的經(jīng)濟(jì)困難。

研究發(fā)現(xiàn)，性別、診斷結(jié)果對(duì)患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但文化程度、醫(yī)保覆蓋狀況和治療方式的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于大專及以上文化程度患者，其疾病負(fù)擔(dān)占家庭收入的比率低于其他患者，可能與其自身收入高于其他患者有關(guān)；對(duì)于有住院史的患者而言，其住院期間檢查的項(xiàng)目和頻次、藥品的種類和數(shù)量都遠(yuǎn)高于門診治療患者，導(dǎo)致住院患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)遠(yuǎn)大于單純門診治療的患者，這與王旭等［11］的研究結(jié)論一致。由于對(duì)患者是否需要住院治療沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，因此這部分患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)是否因?yàn)椴∏樗乱矡o(wú)法判斷。據(jù)王前等［12］的研究顯示，醫(yī)療保險(xiǎn)是降低肺結(jié)核患者醫(yī)療費(fèi)用，減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的重要途徑；但是本研究中，卻存在不清楚自身醫(yī)保狀況患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)高于其他患者的情況，在同類研究中較少見，還需做進(jìn)一步的研究。

綜上所述，非戶籍人口肺結(jié)核患者是結(jié)核病防控的重要群體，由于患者在治療期間需全額支付所有費(fèi)用，結(jié)核病的診斷治療給患者造成了較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。文化程度、醫(yī)保覆蓋和治療方式是影響患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的可能因素。因此，應(yīng)充分動(dòng)員社會(huì)力量，例如醫(yī)療、民政、醫(yī)保等部門針對(duì)非戶籍人口結(jié)核病患者制定針對(duì)性的措施，積極探索切實(shí)有效的方式，以減輕患者在治療期間的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

［1］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局，中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)政司，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心.中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南（2008年版）.北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2009.

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Analysis of economic burden and influencing factors of non-resident pulmonary tuberculosis patients in Putuo district, Shanghai

ZHENG Yi-hui*，DENG Hai-ju，CHEN Jun，LIU Yan，ZHANG Yu-yan，XU Biao. *Putuo District Center for Disease Control and Prevention of Shanghai，Shanghai 200333，China

ZHENG Yi-hui，Email：zhengyh@shpt.gov.cn

Objective To understand the medical care economic burden of non-resident new pulmonary tuberculosis（TB）patients and its influencing factors in Putuo district，Shanghai.Methods A retrospective study was conducted in rural-to-urban migrant tuberculosis patients who were diagnosed in 2008 and completed the treatment at the time of investigation.Information on the situation of individuals and families living with TB and patients’direct medical expenses for TB diagnosis and treatment were extracted from questionnaire investigation.Ninety-seven pieces of 105 pieces questionnaires were collected and were valid.Medical records and data of reports were reviewed to check the information about patients’background，the items of diagnostic tests，medications，and related expenses.Data were analyzed by SPSS 15.0 to describe patients’household income and expenses in 2008，medical cost for TB diagnosis and treatment and the proportion of treatment cost from annual household income，and the medical cost and the proportion among different patients were compared.0.05 was set as the criteria for statistically significant difference.Results The average medical expenses of TB care was 5177 Yuan per capita，accounting for 16.29%of the annual household income；of which 2452 Yuan was direct medical expenses，accounting for 8.23%of the income.The average medical expenses of TB care of male and female patients were 3174 Yuan and 1840 Yuan，which accounted for 9.92%and 5.94%of the annual family income respectively.The differences of average cost（Z= -1.722，P=0.085）and the proportion（Z=-1.664，P=0.096）between male and female were not significant. The average costs of TB care of patients with primary school education and lower，junior middle school，senior middle school and/or technical secondary school，and junior college and above were 3634 Yuan，3109 Yuan，1997 Yuan and 1745 Yuan respectively，of which the difference was not significant（χ2=4.094，P=0.251），while the proportions of treatment cost from annual household income of patients with different education level were 10.50%，9.92%，9.61%and 3.79%respectively，which were significantly different（χ2=9.225，P=0.026）.The average medical expenses of TB care of patients with medical insurance，without medical insurance and unaware of insurance situation were 2765 Yuan，1943 Yuan and 6115 Yuan respectively，of which the difference were significant（χ2= 8.218，P=0.016），while the proportions of treatment cost from annual household income of patients with different medical insurance were 8.22%，7.61%and 17.60%respectively，without significant difference（χ2=3.777，P= 0.151）.The average costs of TB care of smear positive and negative patients were 2046 Yuan and 3078 Yuan，which accounted for 7.69%and 8.50%of the annual household income respectively.The differences of average cost （Z=-0.685，P=0.493）and the proportion（Z=-0.094，P=0.925）between the positive and negative cases were not significant.The average medical expenses of TB care of in-patients and out-patients were 21 001 Yuan and 1988 Yuan，with the proportions of 54.99%and 7.27%of the annual family income respectively.The difference of average cost（Z=-5.233，P＜0.001）and the proportion（Z=-4.392，P＜0.001）between these two types of patients were significant.Conclusion The non-resident TB patients in Putuo district are the focus group for TB control and prevention.TB diagnosis and treatment brings heavy economic burden on non-resident TB patients.The patients having been hospitalized during treatment，with lower education and without medical insurance have higher economic burden than others.It is imperative to implement pro-poor support policies to reduce the economic burden for effective TB control.

Tuberculosis，pulmonary/economics； Cost of illness； Shanghai city

2013-06-06）

（本文編輯：薛愛華）

200333上海市普陀區(qū)疾病預(yù)防控制中心傳染病控制科（鄭亦慧、陳俊、劉艷）；上海市普陀區(qū)疾病預(yù)防控制中心主任室（鄧海巨、張宇艷）；復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院（徐飚）

鄭亦慧，Email：zhengyh@shpt.gov.cn