傅紹蘭 葛巍立

左側(cè)磨牙途徑在口腔科困難氣管插管中的應(yīng)用

傅紹蘭 葛巍立

口腔頜面外科患者因疾病位置的特殊性，其氣道常為困難氣道。如下頜后縮、局部軟組織或顳下頜關(guān)節(jié)紊亂和骨折引起的張口困難、口底腫塊可造成上呼吸道受壓，導(dǎo)致困難氣道。Ezri等[1]認(rèn)為，是否為困難氣道，應(yīng)從通氣、喉鏡暴露或氣管插管等情況來(lái)決定。美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）將困難插管定義為“經(jīng)過(guò)正規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師使用常規(guī)喉鏡正確地進(jìn)行氣管插管，經(jīng)3次的試插或是插管時(shí)間超過(guò)10min仍不能完成?！苯陙?lái)，筆者以喉鏡經(jīng)左側(cè)磨牙途徑顯露喉頭進(jìn)行困難氣管插管，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2006-07—2010-12我院收治的伴困難氣道的口腔頜面外科患者15例，男8例，女7例，年齡為3～71歲，平均33歲。所有患者ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，張口度均＞2.0cm，可經(jīng)口腔置入喉鏡。其中張口受限10例，被動(dòng)張口度2.0～2.8cm，病因分別為顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂3例，下頜后牙區(qū)囊腫伴感染4例，口腔腫瘤手術(shù)及放療后軟組織攣縮2例，頜面部骨折1例；下頜后縮2例，甲頦距離均＜4cm；口底腫瘤，舌背抬高，腫塊壓迫氣道1例；頸椎活動(dòng)度受限1例；肥胖1例，BMI為36。

1.2 方法 術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲，入手術(shù)室后開(kāi)放靜脈通道并監(jiān)護(hù)。吸氧祛氮，對(duì)張口度＞2.5cm的患者靜脈注射丙泊酚2mg/kg、芬太尼4μg/kg、司可林1.5mg/kg后插管；＜2.5cm者七氟醚吸入誘導(dǎo)，司可林1.5mg/kg靜脈注射后插管。插管時(shí)先取正中途徑（MA）暴露喉頭，必要時(shí)由助手行頸前環(huán)狀軟骨至舌骨區(qū)域向背側(cè)和頭頂方向推壓喉頭（OELM）。若同一醫(yī)生插管3次失敗，則將喉鏡自左側(cè)口角上下頜磨牙間（LMA）進(jìn)入，推進(jìn)至?xí)?，暴露聲門，插入氣管導(dǎo)管。

1.3 結(jié)果 15例患者均在左側(cè)磨牙途徑下插管成功。其中10例患者LMA暴露聲門后一次插入，另有5例第一次失敗后第二次由助手輔以O(shè)ELM后插入導(dǎo)管。1例患者因插管造成懸雍垂黏膜撕裂，術(shù)中縫合后愈合良好。

2 討論

口腔頜面外科患者因疾病位置靠近上呼吸道，困難氣管插管發(fā)生率較高。部分患者困難氣道體征明顯，如張口受限、小下頜、頭頸粗短、頭后仰受限、甲頦距離短、舌體肥大、口底抬高、Mallampati評(píng)分3、4級(jí)等。但部分患者術(shù)前評(píng)估時(shí)未能發(fā)現(xiàn)氣道問(wèn)題或未經(jīng)術(shù)前評(píng)估就開(kāi)始常規(guī)麻醉誘導(dǎo)，而在誘導(dǎo)后發(fā)生了通氣困難或插管困難，是導(dǎo)致急癥氣道的常見(jiàn)原因[2]。

對(duì)于困難氣管插管，臨床處理時(shí)按部位可分為聲門上法和聲門下法。前者常見(jiàn)有經(jīng)鼻盲探插管、應(yīng)用光索、應(yīng)用喉罩、纖維支氣管鏡引導(dǎo)下插管等，后者有環(huán)甲膜逆行引導(dǎo)插管、環(huán)甲膜穿刺、氣管切開(kāi)等。聲門下法通常為有創(chuàng)方法，多應(yīng)用于通氣困難的急癥氣道。自Yamamoto等[3]研究發(fā)現(xiàn)左側(cè)磨牙途徑能明顯改善喉頭視野的暴露，降低困難插管的難度后，國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道使用左側(cè)磨牙途徑進(jìn)行困難氣管插管，絕大部分報(bào)道認(rèn)為能提高插管成功率，但也有報(bào)道LMA改善了喉頭的視野，但突出于喉鏡右側(cè)的舌頭減小了插管的空間。占學(xué)書等[4]在左側(cè)磨牙途徑下插管中充分利用小號(hào)氣管導(dǎo)管對(duì)視線遮擋小的特點(diǎn)，大大提高了困難插管的成功率。Yuntai等[5]報(bào)道，在可視喉鏡插管時(shí)使用LMA明顯降低了插管時(shí)的心血管反應(yīng)和術(shù)后喉痛的發(fā)生率，將之歸功于LMA使牙齒到喉頭的距離減小和喉鏡置入時(shí)間的縮短，從而減輕了刺激。

筆者發(fā)現(xiàn)，對(duì)于臨床上能置入喉鏡的患者，使用左側(cè)磨牙途徑較正中途徑能有效改善喉部視野，將導(dǎo)管略貼近喉鏡凹槽能有效避開(kāi)右側(cè)突出的舌頭。因此筆者認(rèn)為，左側(cè)磨牙途徑可作為困難氣管插管首選方式以減少插管次數(shù)，提高插管成功率，減少因多次插管造成喉部水腫出血而成為急癥氣道的可能。目前，盡管相關(guān)報(bào)道的研究對(duì)象大多為成年人，但本組中1例3周歲患兒口底腫瘤病史8個(gè)月，腫塊漸進(jìn)性增大并已壓迫氣道，表現(xiàn)為夜間不能平臥，打鼾；小兒清醒使用纖支鏡插管較困難，使用七氟醚吸入誘導(dǎo)至2.8MAC，保留自主呼吸，在LMA輔助OELM后順利插管。由此可見(jiàn)，LMA對(duì)小兒患者同樣有效。但使用左側(cè)磨牙途徑插管的前提是能置入喉鏡，因被動(dòng)張口度較主動(dòng)張口度更能反映誘導(dǎo)后患者的張口情況，因此將靜脈誘導(dǎo)下應(yīng)用LMA插管的標(biāo)準(zhǔn)定為被動(dòng)張口度＞2.5cm（術(shù)前由口外醫(yī)生協(xié)助測(cè)量），自應(yīng)用七氟醚吸入誘導(dǎo)后將該標(biāo)準(zhǔn)定為2.0cm。

[1] Ezri T,Szumk P,Evron S,et al.Dificult airway in obstetric anesthesia: a review[J].Obstetrical and Gynecological Survey,2001,56(10): 631-641．

[2] 田鳴.麻醉中困難氣道的管理[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)·麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊(cè), 1999,20(3):178-182.

[3] Yamamoto K,Tsubokawa T,Ohmura S,et al.Left-molar approach Improve the laryngeal view in patients with difficult laryngoscopy [J].Anesthesiology,2000,92:70-74．

[4]占學(xué)書,張小斌,紀(jì)剛,等.用小導(dǎo)管經(jīng)左側(cè)磨牙途徑進(jìn)行困難插管的應(yīng)用[J].南昌大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2010,50(7):31-32.

[5]Yuntai Y,Naiguang J,Li C H,et al.Comparison of endotracheal intubation with the Shikani Optical Stylet using the left molar approach and direct Laryngoscopy[J].Chinese Medical Journal,2008,121 (14):1324-1327.

2012-12-25）

（本文編輯：歐陽(yáng)卿）

310003 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院

葛巍立，E-mail：minghe1973@163.com