毛敏杰 汪彩紅 潘蕾

重癥結(jié)核性腦膜腦炎63例臨床分析

毛敏杰 汪彩紅 潘蕾

結(jié)核性腦膜腦炎是常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病[1]，其臨床表現(xiàn)不典型，癥狀和體征多樣化，常常因此而得不到及時(shí)診斷和治療。重癥結(jié)核性腦膜腦炎患者并發(fā)癥多，預(yù)后差，病死率高[2]。為了探討重癥結(jié)核性腦膜腦炎的臨床特點(diǎn)和診治經(jīng)驗(yàn)，筆者對(duì)本院近3年來收治的此類患者的診治情況作一回顧性分析。

1 臨床資料

1.1 一般情況 本院2009-01—2012-10收治診斷明確的重癥結(jié)核性腦膜腦炎患者63例，其中男41例，女22例；年齡3～75歲,平均（35.2±14.5）歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 本組患者結(jié)核性腦膜腦炎根據(jù)如下標(biāo)準(zhǔn)確診：（1）具有顱內(nèi)感染臨床表現(xiàn)；腦脊液中發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌，或者并存肺結(jié)核病灶；或者結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)強(qiáng)陽性。（2）血、腦脊液經(jīng)一般的細(xì)菌、真菌、寄生蟲或惡性腫瘤細(xì)胞學(xué)等檢查結(jié)果均為陰性。（3）頭顱CT或MRI檢查顯示有明確腦實(shí)質(zhì)損害的表現(xiàn)。（4）存活病例均經(jīng)抗結(jié)核治療痊愈或好轉(zhuǎn)。此外，本組患者均符合重癥結(jié)核性腦膜腦炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.3 臨床表現(xiàn) 發(fā)熱60例（95.2%），頭痛51例（80.9%），嘔吐43例（68.2%）（噴射性嘔吐21例），輕到中度偏癱5例（7.9%），截癱1例（1.6%），精神異常4例（6.3%），視力減退5例（7.9%），聽力障礙1例（1.6%），復(fù)視2例（3.2%），抽搐24例（38.1%），昏迷42例（66.7%），不完全性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹3例（4.8%），腦膜刺激征陽性54例（85.7%）。

1.4 顱外結(jié)核感染情況 合并肺結(jié)核54例（85.7%，其中血行播散型肺結(jié)核20例，繼發(fā)性肺結(jié)核34例），結(jié)核性腹膜炎2例，骨結(jié)核3例。

1.5 合并非特異性細(xì)菌感染情況 合并肺部感染41例（65.1%），病原菌為銅綠假單胞菌13例、鮑曼不動(dòng)桿菌15例、肺炎克雷伯菌5例、金黃色葡萄球菌3例、白色念珠菌2例、其他細(xì)菌3例。

1.6 腦脊液檢查 63例患者行腰穿檢查，腦脊液壓力升高55例（87.3%），其中最高者＞300mm H2O，腦脊液壓力正常8例（12.7%）；蛋白含量＞0.45 g/L 60例（95.2%），其中最高者達(dá)9.65g/L；葡萄糖測(cè)定＜2.8mmol/L 50例（79.4%）；氯化物＜120mmol/L45例（71.4%）；細(xì)胞計(jì)數(shù)≥9×106/L57例（90.5%）。

1.7 診斷 本組患者發(fā)病后確診時(shí)間5～60d,平均（35±25）d。其中發(fā)病3周以內(nèi)確診22例，3周后確診41例。從發(fā)病到確診，時(shí)間最長(zhǎng)者達(dá)2個(gè)月。

1.8 治療方法 63例患者均為初治，采用HRZE（異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺）方案作抗結(jié)核治療。并予以其他綜合治療：（1）激素及脫水劑∶地塞米松10～15mg/d，分1～2次靜脈推注，待病情控制，腦脊液蛋白逐漸下降至正常后逐漸減量，總療程8～12周；20%甘露醇125ml/6～8h，靜脈滴注。（2）抗感染、維持水電解質(zhì)平衡和營(yíng)養(yǎng)支持治療：對(duì)于合并非特異性感染患者，根據(jù)藥敏選用抗生素。采用腸外營(yíng)養(yǎng)和/或者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療，維持患者水電解質(zhì)平衡。（3）鞘內(nèi)注藥∶在常規(guī)腰椎穿刺下每次放腦脊液5ml，緩慢鞘內(nèi)注入異煙肼50～100mg，地塞米松2.5～5mg，每天1次，1～2周后改為隔日1次，再2周后改2～3次/周，直到腦脊液恢復(fù)或接近正常3周以上。（4）呼吸支持治療：對(duì)于合并呼吸衰竭、存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者，予以氣管插管，部分患者不能耐受氣管插管、昏迷舌根后墜或短期脫機(jī)困難，則予以氣管切開，進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。

1.9 結(jié)果 參照文獻(xiàn)[2]有關(guān)結(jié)核性腦膜腦炎療效的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)（治愈：癥狀體征消失，腦脊液恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：癥狀及體癥緩解，腦脊液檢查好轉(zhuǎn)；未愈：癥狀及體征持續(xù)存在，腦脊液檢查無好轉(zhuǎn)）。本組患者治愈28例（44.4%），好轉(zhuǎn)15例（23.8%），未愈20例（31.8%）。本組患者死亡20例，病死率31.7%。死亡患者中合并血行播散型肺結(jié)核的比例達(dá)65.0%（13/20），顯著高于非死亡患者的16.3%（7/43）（χ2=14.95，P＜0.05）。發(fā)病3周內(nèi)確診的患者死亡3例，病死率為13.6%（3/22），病死率明顯低于3周后確診患者的41.5%（17/41）（χ2=5.12，P＜0.05）。

2 討論

重癥結(jié)核性腦膜腦炎是神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病最危重的類型，病程長(zhǎng)，病死率和后遺癥發(fā)生率高[3-4]。臨床上如何采用合理的綜合治療方案，盡快控制重癥結(jié)核性腦膜腦炎患者的病情，降低其病死率、致殘率及后遺癥發(fā)生率，是臨床醫(yī)務(wù)工作者值得探討的問題[3]。

重癥結(jié)核性腦膜腦炎的診斷應(yīng)從病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查等幾個(gè)方面綜合考慮,其中腦脊液檢查是能夠直接反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)病理變化的方法[1]。應(yīng)用Zeihl-Neelsen染色法在腦脊液中直接檢出抗酸桿菌以及采用常規(guī)的培養(yǎng)法分離出結(jié)核分枝桿菌，被認(rèn)為是結(jié)核感染存在的實(shí)驗(yàn)室診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[4-6]。但此方法陽性率低，故本病在病原診斷方面還存在著一定的困難。當(dāng)重癥腦膜腦炎患者排除了非特異性感染的可能時(shí)，應(yīng)考慮為結(jié)核菌感染所致。

重癥結(jié)核性腦膜腦炎的治療主要是抗結(jié)核治療并輔以對(duì)及支持治療，治療的及時(shí)與否是決定患者預(yù)后的關(guān)鍵因素。在早期疑診或者不排除結(jié)核性腦膜腦炎的情況下即可進(jìn)行診斷性抗結(jié)核治療。但在積極抗結(jié)核治療時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)肝、腎等臟器功能情況。在治療過程中應(yīng)將患者的氣道保護(hù)作為重點(diǎn)，有誤吸傾向或已有誤吸的患者即開始?xì)夤懿骞苄袡C(jī)械通氣，對(duì)2周以上無脫離呼吸機(jī)機(jī)會(huì)或自主氣道保護(hù)功能差的患者應(yīng)行氣管切開以保證氧供。重癥結(jié)核性腦膜腦炎是一種與營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)的傳染性疾病，在結(jié)核病患者中有88.6%伴有營(yíng)養(yǎng)不良[7]，本組患者中均伴有營(yíng)養(yǎng)不良，故所有患者均給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，部分患者聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療。另外，激素在重癥結(jié)核性腦膜腦炎治療中的應(yīng)用已經(jīng)達(dá)成共識(shí)，Verdon等[8]的研究顯示，使用激素治療可以降低結(jié)核性腦膜炎患者的病死率和致殘率。本組患者全部使用地塞米松靜脈注射，并注意緩慢減量。雖然入住結(jié)核重癥監(jiān)護(hù)病房行抗結(jié)核、機(jī)械通氣為主的綜合治療后重癥結(jié)核性腦膜腦炎患者的病死率有所下降，但總體病死率仍偏高，這與患者不能及時(shí)明確診斷從而采取有效的治療措施有關(guān)。因此，在當(dāng)前的醫(yī)療條件下要降低重癥結(jié)核性腦膜腦炎的病死率，需及早明確診斷并及時(shí)開始有效的抗結(jié)核治療，嚴(yán)格遵醫(yī)囑、按療程服用抗結(jié)核藥物，避免復(fù)發(fā)等。

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2013-03-05）

（本文編輯：沈叔洪）

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