秦勇 葉冠雄 徐勝前 吳成軍 王世 潘德標(biāo)

中心性脾腎靜脈斷流聯(lián)合分流術(shù)治療門脈高壓癥療效分析

秦勇 葉冠雄 徐勝前 吳成軍 王世 潘德標(biāo)

門靜脈高壓癥（portal hypertension，PHT）常導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張破裂大出血和肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率高。PHT多需手術(shù)治療，而且手術(shù)方式繁多，其術(shù)式的選擇，直接影響患者的治療效果和生活質(zhì)量。斷流術(shù)和分流術(shù)是廣泛應(yīng)用于臨床的兩種術(shù)式，其理論依據(jù)相悖，優(yōu)缺點(diǎn)并存，正確合理的選擇術(shù)式是提高PHT手術(shù)療效的關(guān)鍵。斷流術(shù)加分流術(shù)經(jīng)過(guò)20余年的發(fā)展，現(xiàn)正被多數(shù)學(xué)者認(rèn)可。近年來(lái)，我院采用分流加斷流術(shù)治療PHT患者30例，療效較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2006-01—2011-12我院收治的PHT患者30例，均有慢性乙型肝炎病史，患者有吐血、黑便表現(xiàn)及明顯的脾功能亢進(jìn)，經(jīng)內(nèi)鏡檢查證實(shí)食管或胃底靜脈曲張，肝功能Child-Pugh分級(jí)為A、B級(jí)，排除肝功能C級(jí)患者。其中男20例，女10例；年齡30～7l（50.25±14.68）歲；Child-pugh肝功能A級(jí)19例，B級(jí)11例。

1.2 方法 患者取仰臥位，全麻加連續(xù)硬膜外麻醉，取左上腹“L”形切口，查清胃冠狀靜脈、脾靜脈、腸系膜上、下靜脈、腔靜脈，開(kāi)腹后從胃網(wǎng)膜右靜脈插管測(cè)定門靜脈壓力（FPP），充分游離脾周圍韌帶、血管并結(jié)扎，脾蒂內(nèi)動(dòng)靜脈剝離，鉗夾切斷雙重結(jié)扎，切除脾臟。然后行選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)，游離并切斷胃小彎反流血管和上半胃周圍的全部反常血流，游離食管下段6cm，切斷結(jié)扎高位食管支，重測(cè)FPP。游離脾靜脈、切開(kāi)后腹膜，游離腎靜脈，將腎靜脈中遠(yuǎn)端前壁依次切開(kāi)0.8～1.0cm，行脾腎靜脈端側(cè)二定點(diǎn)間斷縫合，先縫合吻合口后壁，再縫合吻合口前壁，要求操作手法規(guī)范，動(dòng)作協(xié)調(diào)，吻合口平整光滑，確認(rèn)吻合口通暢后，再次測(cè)量FPP，完成手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于開(kāi)腹、脾切除加斷流術(shù)后及分流術(shù)后測(cè)量FPP；使用彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行門靜脈血栓形成的診斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料均以表示，組間兩兩比較采用q檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

本組患者均無(wú)手術(shù)死亡。術(shù)前FPP（35.85±3.52）cmH2O，斷流術(shù)后FPP（31.59±1.78）cmH2O，分流術(shù)后FPP（26.78±1.98）cmH2O，兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。近期（術(shù)后出院前）無(wú)消化道出血發(fā)生，發(fā)生肝性腦病2例（6.77%），門靜脈血栓形成發(fā)生4例（13.33%），經(jīng)對(duì)癥支持治療后好轉(zhuǎn)；復(fù)查胃鏡28例，均顯示食管靜脈曲張好轉(zhuǎn)，胃黏膜糜爛也得到改善。術(shù)后均伴有中、少量腹水，使用白蛋白及利尿劑后均達(dá)到迅速控制，無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。遠(yuǎn)期療效：隨訪時(shí)間為6～64個(gè)月（平均38個(gè)月），失訪4例，隨訪26例；發(fā)生再出血1例（3.85%），無(wú)肝性腦病及死亡發(fā)生；均于術(shù)后3～6個(gè)月行食管鋇餐檢查，食管靜脈曲張消失或基本消失11例，明顯好轉(zhuǎn)15例，行彩色多普勒檢查，均顯示門靜脈向肝血流，2例脾腎吻合口狹窄。

3 討論

肝硬化PHT的外科治療方法分為分流術(shù)和斷流術(shù)兩大類。而在同一術(shù)野中既作斷流術(shù)，又作分流術(shù)，稱為斷流加分流聯(lián)合手術(shù)[1]。盡管斷流術(shù)是國(guó)內(nèi)治療門靜脈高壓癥并發(fā)上消化道出血的常用術(shù)式，但不同研究對(duì)斷流術(shù)后FPP變化的結(jié)果報(bào)道相差很大，甚至有相反的報(bào)道。研究表明，斷流術(shù)后FPP有所下降，降低幅度在10.56%～17.41%，但仍明顯高于正常值[2-4]。

本研究結(jié)果顯示，斷流術(shù)后PV壓力下降明顯，與開(kāi)腹相比較，仍維持在較高水平，這表明斷流術(shù)雖然切斷了胃左動(dòng)脈和脾動(dòng)脈，使腹腔干發(fā)出的3支動(dòng)脈僅剩1支即肝總動(dòng)脈，加強(qiáng)了肝總動(dòng)脈的血流灌注，使大量的富氧血進(jìn)入肝臟，為肝臟代謝提供了充足的氧供，使肝臟功能的恢復(fù)有了保證[5]，但也使肝竇壓力升高，導(dǎo)致門靜脈阻力進(jìn)一步上升，門靜脈的高壓力和瘀血狀態(tài)并未從根本上得到改善，因此有發(fā)生復(fù)發(fā)性曲張靜脈破裂出血、門靜脈高壓性胃病和異位靜脈曲張出血及形成靜脈血栓的可能；而在同一術(shù)野中行分流術(shù)，在保證肝總動(dòng)脈的血流灌注的同時(shí)，可適當(dāng)降低門靜脈的壓力及血流量，減少術(shù)后側(cè)支再形成的可能，同時(shí)可改善胃壁靜脈瘀血狀態(tài)，減少門靜脈高壓性胃病的發(fā)生，促進(jìn)肝臟功能的恢復(fù)。本研究證實(shí)，分流術(shù)后PV壓力下降顯著，可見(jiàn)聯(lián)合術(shù)降低FPP的效果明顯優(yōu)于單純斷流組，平均PV下降了8～9cmH2O，術(shù)后FPP已接近正常值上限，使術(shù)后再出血率降低至3.85%，取得較好的遠(yuǎn)期療效，這與Koniaris等[6]的研究結(jié)果一致。DSRS能很好的預(yù)防上消化道再出血，但對(duì)脾腎靜脈吻合口的直徑有一定的要求，一般控制在0.8～1.0cm，這樣的吻合口多為部分性門體分流，可保持一定的門靜脈向肝血流，從而明顯降低腦病和肝功能衰竭的發(fā)生率，較單純斷流術(shù)取得更好的遠(yuǎn)期療效。并且術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪無(wú)肝性腦病、肝功能衰竭及死亡病例的發(fā)生，這與Chen等[7]的研究結(jié)果相似。

門靜脈系統(tǒng)血栓形成是門脈高壓癥脾切除術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。Maria等[8]發(fā)現(xiàn)，門靜脈血流速度＜15cm/s是門靜脈血栓形成的重要因素。潘衛(wèi)東等[9]報(bào)道，門脈高壓癥術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓總發(fā)生率為31.8%。本組患者術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓發(fā)生率為13.33%，明顯低于潘衛(wèi)東等報(bào)道的結(jié)果，說(shuō)明中心性脾腎靜脈分流加斷流聯(lián)合手術(shù)可以有效的減低門靜脈系統(tǒng)血栓的發(fā)生率。有研究表明，PHT患者行脾切除后門靜脈系統(tǒng)血栓形成的發(fā)生率很高，單純斷流術(shù)及其他分流加斷流的聯(lián)合手術(shù)均不能預(yù)防脾-門靜脈血栓的形成，只有脾腎靜脈分流可以減少脾-門靜脈血栓形成[10]。

總之，中心性脾腎靜脈分流加賁門周圍血管離斷聯(lián)合手術(shù)能更好降低門靜脈壓力，緩解門靜脈系統(tǒng)的高壓瘀血狀態(tài)，分流口通暢情況下很少發(fā)生術(shù)后再出血，控制好脾腎靜脈分流口直徑可最大限度維持門靜脈向肝血流，從而減少分流對(duì)肝功能的影響，降低分流后腦病的發(fā)生率。分流和斷流手術(shù)聯(lián)合，其優(yōu)勢(shì)明顯，但不足之處是擴(kuò)大了手術(shù)范圍，增加了手術(shù)難度，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，加重了手術(shù)創(chuàng)傷，因此在有條件的醫(yī)院，中心性脾腎靜脈分流加斷流的聯(lián)合手術(shù)可作為肝硬化門靜脈高壓癥出血擇期治療的首選術(shù)式。

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2012-05-15）

（本文編輯：歐陽(yáng)卿）

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