周楊 張玉良 籍劍飛 陸建強(qiáng)

頸椎前路椎體次全切除減壓加植骨融合治療脊髓型頸椎病療效分析

周楊 張玉良 籍劍飛 陸建強(qiáng)

脊髓型頸椎?。–SM）是由于頸椎椎體及相關(guān)軟組織結(jié)構(gòu)退變而導(dǎo)致的椎管狹窄、脊髓壓迫和脊髓繼發(fā)性損害疾病。頸椎前路手術(shù)減壓植骨融合內(nèi)固定已成為治療CSM的常規(guī)術(shù)式。由于手術(shù)療效的差異性，影響手術(shù)療效的因素已引起臨床廣泛關(guān)注。近年來，我院采取頸椎前路次全切除加脂骨融合治療CSM患者178例，療效較好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2002-06—2009-06我院收治的CSM患者178例，男96例，女82例；年齡45～74歲；平均年齡51.2歲；病程0.5～82個月，平均7.5個月。臨床表現(xiàn)：頸肩部不適及疼痛，四肢麻木無力，步態(tài)不穩(wěn)，精細(xì)動作不能，軀干束帶感，腳落地似踩棉感。體檢：腱反射亢進(jìn)，Hoffman征陽性。脊髓神經(jīng)功能JOA（日本骨科學(xué)會）術(shù)前評估為8.5分。術(shù)前評分輕度99例，中度48例，重度31例。術(shù)前均常規(guī)攝頸椎正側(cè)位及過屈過伸動力位X線片，以及CT和MRI檢查。其中頸椎生理曲度變直或反曲112例。突出物導(dǎo)致2節(jié)段椎管狹窄102例，2節(jié)段以上椎管狹窄76例；單節(jié)段椎體后緣骨贅形成23例，雙節(jié)段椎體后緣骨贅形成59例，合并后縱韌帶骨化49例。1個椎體次全切除手術(shù)102例，2個椎體次全切除節(jié)段76例。突出物最大矢狀徑占椎管矢狀徑50%以上52例。MRI檢查：178例病變節(jié)段硬脊膜前方均存在壓迫，病變節(jié)段脊髓變形、變細(xì)，T2WI病變節(jié)段脊髓內(nèi)高信號21例，單節(jié)段12例，雙節(jié)段9例。

1.2 手術(shù)方法 患者取平臥位，肩胛骨間墊高10cm，使用膠布固定下頜并使頭部輕度后仰。均采用氣管插管全麻，頸前斜或橫切口，逐層深入達(dá)椎體前緣，將氣管及食管內(nèi)臟鞘牽向內(nèi)側(cè)，頸動脈鞘牽向外側(cè)，在C形臂X線機(jī)透視下定位，先切除病變節(jié)段的上下椎間盤和椎體4/5前部。而后用刮匙刮除或用磨鉆磨削椎體后部及增生的骨刺和殘存的椎間盤，以達(dá)到對脊髓的充分減壓。當(dāng)合并后縱韌帶骨化時，因其多與脊膜囊粘連緊密，對局限型分節(jié)型可采用尖刀銳性分離切除。對連續(xù)型后縱韌帶骨化，能夠取出的骨化塊可以取出，不能夠取出的骨化塊可在骨片周圍用球鉆磨削使其呈游離浮動狀態(tài)，以達(dá)到減壓目的。減壓徹底后，可見后縱韌帶膨起，此時椎體前方可形成一個寬約20mm的長方形減壓骨槽。修整間隙上下緣骨質(zhì)后，在髂嵴處取一與骨槽寬度相等（略長2mm）的三面皮質(zhì)骨塊或使用同等長度鈦籠行植骨融合術(shù)。將骨塊或鈦籠在頸部牽引狀態(tài)下植入骨槽并使其嵌緊，選擇適當(dāng)長度的頸椎前路帶鎖鋼板固定。

1.3 療效評價 以JOA評分改善率為標(biāo)準(zhǔn)。治療后頸髓功能改善率計算公式：改善分=術(shù)后總分-術(shù)前總分；損失分=17-術(shù)前總分，改善率=（改善分/損失分）× 100%。改善率為100%時為治愈，改善率＞60%為顯效，25%～60%為有效，＜25%為無效。改善率60%～100%為療效優(yōu)良。

1.4 結(jié)果 所有患者手術(shù)過程均順利，手術(shù)時間60～130min，平均90min，術(shù)中出血150～300ml，平均260ml。無一例輸血。2例術(shù)后出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷導(dǎo)致的聲音嘶啞癥狀，術(shù)后1周左右癥狀均逐漸消失。均獲隨訪，隨訪時間3～36個月，平均10個月。術(shù)后3個月均行X線片復(fù)查，達(dá)到骨性融合。術(shù)后6個月復(fù)查MRI，均提示手術(shù)節(jié)段無明顯致壓物，JOA評估術(shù)后評估平均15.0分。術(shù)前JOA評分輕度、中度、重度患者術(shù)后隨訪評價療效優(yōu)良率分別為85%、67.61%和37.5%，其中31例重度頸髓損傷患者中仍有10例恢復(fù)良好。

2 討論

2.1 頸前入路手術(shù) 該術(shù)式不但可直接解除脊髓腹側(cè)致壓物壓迫，還能同時行植骨融合。受手術(shù)操作空間的影響，對壓迫嚴(yán)重的骨性致壓物切除術(shù)中損傷脊髓的風(fēng)險較高，故合并后縱韌帶骨化癥者未列入本組中。臨床和影像學(xué)已證實，植骨融合術(shù)后增生的骨贅并不能自行吸收。椎體次全切減壓術(shù)術(shù)野顯露清楚，脊髓損傷發(fā)生率低，不僅能徹底解除椎間盤水平和椎體后緣的壓迫，還能解除椎體水平的壓迫[1]。因此筆者認(rèn)為應(yīng)選擇2個椎間隙病變者作為手術(shù)指征，對于連續(xù)2個節(jié)段的病變尤其合并椎體后緣骨贅，椎間盤突出及后縱韌帶骨化者，此術(shù)式較為穩(wěn)妥，可作為首選。術(shù)中植骨時，植骨塊應(yīng)略大于植骨間隙2mm，植骨后采用頸椎前路鋼板內(nèi)固定，既可達(dá)到骨性愈合，又可防止骨塊脫出。植骨塊應(yīng)在椎骨器擊打下置入椎間隙，應(yīng)避免暴力作用于植骨塊，以防止植骨塊碎裂式塌陷。置入后的骨塊應(yīng)撐滿整個椎間隙，保證相當(dāng)?shù)母叨仁棺甸g隙處于輕度撐開狀態(tài)，足夠的深度可以保持植骨塊的皮質(zhì)邊緣略低于上下椎體前緣。植骨塊底部應(yīng)與椎管前壁保持3～4mm間隙，以防植骨塊壓迫脊髓[2]。

2.2 術(shù)前JOA評分對療效的影響 術(shù)前JOA評分與術(shù)后改善率的關(guān)系也是臨床研究熱點。一般認(rèn)為，術(shù)前JOA評分越低，頸髓功能恢復(fù)越差。本組患者隨訪評價療效優(yōu)良率分別為85%、67.61%和37.5%，亦證實了上述觀點。但是術(shù)前JOA評分高低有可逆性及不可逆性的頸髓功能損害之分，可逆性的頸髓功能損害徹底減壓術(shù)后將恢復(fù)，本組31例重度頸髓損傷患者仍有10例恢復(fù)良好，可見JOA評分只反應(yīng)頸髓損害的程度，并不能直接反應(yīng)頸髓功能損害可逆與否。

2.3 術(shù)前MRI頸髓T2WI高信號對療效的影響 目前，關(guān)于CSM術(shù)前MRI頸髓信號改變與預(yù)后的關(guān)系爭議仍較大[3]。Morio等[4]認(rèn)為，CSM頸髓T2WI高信號改變，提示該部位頸髓內(nèi)水腫、炎癥、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增多和脫髓鞘改變，術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)較差；而Matsumoto等[5]認(rèn)為，無論有無頸髓T2WI信號改變，其療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義。同時研究發(fā)現(xiàn)，T2WI高信號的CSM發(fā)生在壓迫嚴(yán)重、病程長的患者較多，認(rèn)為長期持續(xù)的頸髓受壓更容易導(dǎo)致頸髓不可逆變性，MRI頸髓T2WI表現(xiàn)為高信號，療效相對較差[6]。

2.4 硬脊膜囊膨脹恢復(fù)對手術(shù)療效的影響 能否徹底切除病變節(jié)段硬脊膜囊前方壓迫因素直接關(guān)系到CSM頸椎前路手術(shù)的減壓效果及最終療效。受手術(shù)操作空間的影響，壓迫嚴(yán)重的骨性致壓物切除術(shù)中損傷脊髓的風(fēng)險較高。為減輕或避免手術(shù)操作對脊髓的干擾，筆者切除椎體及后縱韌帶時，依據(jù)術(shù)前CT及MRI圖像，選擇先切除壓迫相對較輕的周圍部分，然后咬、鑿、刮除壓迫較重的中央部分，后縱韌帶盡可能徹底切除；在致壓物周圍椎管相對較寬的部位進(jìn)入硬膜外腔，用小槍鉗蠶食切除致壓物周圍部分，讓壓迫嚴(yán)重的中間部分致壓物“漂浮”后再切除；遇后縱韌帶與硬脊膜粘連時，沿硬脊膜鈍性縱向剝離，避免橫向及前后牽拉硬脊膜，術(shù)中未發(fā)生加重頸髓損傷的情況。

綜上所述，對于脊髓型頸椎病，采取前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)，可以使椎管充分減壓，恢復(fù)椎管容積，維持椎間隙的高度，恢復(fù)椎體正常曲度，術(shù)中即刻穩(wěn)定，而且具有術(shù)后外固定簡單、能早期活動、植骨融合率高等優(yōu)點，已成為治療脊髓型頸椎病的理想方法。手術(shù)如能做到周密的術(shù)前準(zhǔn)備，小心細(xì)致的術(shù)中操作，規(guī)范的術(shù)后觀察和治療，臨床療效滿意，很并發(fā)癥少，是目前治療脊髓型頸椎病的良好術(shù)式。

[1]賈連順,徐印坎．手術(shù)治療脊髓型頸椎病的長期療效評價[J]．中國矯形外科雜志,2001,8(8):735-736．

[2]魯凱伍,金大地,王健,等.脊髓型頸椎病前路手術(shù)的遠(yuǎn)期療效分析[J].中華外科雜志,2006,44(16):1091-1093．

[3]胡文凱,王文軍,王少波,等.頸髓磁共振12高信號改變對脊髓型頸椎病預(yù)后判斷的臨床意義[J].南華大學(xué)學(xué)報醫(yī)學(xué)版,2008,36(4):455-457．

[4]Morio Y,Teshima R,Nagashima H,et al．Correlation between operative outcomes of cervical compression myelopathy and MRI of the spinalcord[J]．Spine,2001,26(11):1238-1245．

[5]Matsumoto M,Toyama Y,Hhikawa M,et al．Increased signal intensity of the spinal cord on magnetic resonance images in cervical compressive myelopathy.Does it predict the outcome of conservative treatment[J]．Spine,2000,25(6):677-682.

[6]宋海濤,賈連順.頸脊髓MRI信號增強(qiáng)與脊髓型頸椎病手術(shù)指征[J]．中國脊柱脊髓雜志,2011,11（3）:142-145.

2012-03-03）

（本文編輯：歐陽卿）

314000 嘉興，武警浙江省總隊醫(yī)院骨一科