中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會 中國老年學(xué)學(xué)會心腦血管病專業(yè)委員會

● 專家論壇

選擇性膽固醇吸收抑制劑臨床應(yīng)用中國專家共識（2013版）

中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會 中國老年學(xué)學(xué)會心腦血管病專業(yè)委員會

血脂異常與心血管疾病密切相關(guān)。過去10余年中，國內(nèi)外先后完成了一系列里程碑式的血脂干預(yù)臨床試驗。這些研究結(jié)果有力證實，降低膽固醇水平顯著降低心血管病患者其高危人群的心血管事件發(fā)生率，因而降膽固醇達標(biāo)被視為防治心血管疾病的核心策略。確鑿證據(jù)表明，他汀類藥物在動脈粥樣硬化性心血管疾病一、二級預(yù)防中具有重要地位，合理應(yīng)用此類藥物顯著降低心血管疾病的發(fā)病率與病死率。臨床實踐中，許多患者接受他汀類藥物治療后其膽固醇水平仍不能達到目標(biāo)值，另有一些患者不能耐受他汀類藥物治療，已成為提高血脂達標(biāo)率的重要羈絆。此外，為使膽固醇達標(biāo)，應(yīng)用大劑量他汀類藥物的安全性也正引起越來越多的關(guān)注。他汀類藥物劑量加倍后其降膽固醇作用僅增加6%左右，但相關(guān)不良事件（特別是肝酶升高、肌病以及對糖代謝的影響）的風(fēng)險與他汀類藥物劑量相關(guān)，不良事件發(fā)生風(fēng)險顯著增加，選擇性膽固醇吸收抑制劑的問世，為更有效降低膽固醇提供了新手段。為促進并規(guī)范此類藥物合理應(yīng)用，中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會、中國老年學(xué)學(xué)會心腦血管病專業(yè)委員會以及中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會等學(xué)術(shù)機構(gòu)，分別于2010年和2011年組織國內(nèi)爭家制定和更新了“膽固醇吸收抑制劑臨床應(yīng)用中國專家共識”。共識發(fā)布后存國內(nèi)引起，泛關(guān)注，為增進廣大臨床醫(yī)生對膽固醇吸收抑制劑的認識發(fā)揮了積極作用。近來發(fā)表的多項臨床與基礎(chǔ)研究，進一步闡明了此類藥物單獨應(yīng)用或與他汀類藥物聯(lián)合應(yīng)用的作用機制與療效。本次對這一共以文件修定，旨在為選擇性膽固醇吸收抑制劑的合理應(yīng)用提供更全面的信息。

1 肌固醇與動脈粥樣硬化性心血管疾病

高膽固醇血癥是最為重要的心血管危險兇素之一。20世紀(jì)60年代，美國Framingham心臟研究首次發(fā)現(xiàn)高膽固醇血癥與冠心病發(fā)病密切相關(guān)。此后國內(nèi)外先后完成一系列流行病學(xué)研究，進一步驗證了該結(jié)論。以我國人群為基礎(chǔ)的研究顯示，膽固醇水平與缺血性心血管疾病發(fā)病風(fēng)險呈連續(xù)正相關(guān)。從3.6mmol/L開始，隨著膽固醇水平的增高，發(fā)生不良心血管事件的風(fēng)險逐漸增高。與膽固醇＜3.6mmol/L的人群相比，膽固醇5.2～6.2mmol/L時，其心血管病發(fā)病風(fēng)險增高50%；當(dāng)膽固醇＞6.2mmol/L時，其風(fēng)險增高200%[1-3]。LDL-C水平與缺血性心血管事件之間存在更密切的關(guān)系[1，4]。積極降膽固醇治療被視為防治心血管疾病的關(guān)鍵措施。

20世紀(jì)60～90年代，國外先后完成多項降脂治療臨床試驗。始于1973年的奧斯陸一級預(yù)防試驗表明，減少飲食中飽和脂肪酸與膽固醇攝入顯著降低冠心病發(fā)病率和心血管事件發(fā)生率，有力論證了降低膽固醇水平對于預(yù)防冠心病的重要意義。然而，關(guān)于降脂藥物的數(shù)項研究（例如應(yīng)用安妥明的世界衛(wèi)生組織協(xié)作試驗、應(yīng)用吉非貝齊的赫爾辛基心臟研究、應(yīng)用考來烯胺的LRC-CPPT誠驗等一級預(yù)防研究，應(yīng)用安妥明與炯酸的冠心病藥物治療方案等二級預(yù)防研究）卻未取得預(yù)期效果。這些早期研究顯示，降脂藥物干預(yù)可降低膽固醇水平，使冠心病事件發(fā)生率下降，冠心病病死率有降低趨勢，但非心血管疾病死率卻有所增加，總病死率無下降，甚至稍有增加。綜合分析早期降脂治療試驗失敗的原因，可能有以下兩方面因素：降低膽固醇的幅度不夠大；藥物相關(guān)不良反應(yīng)過多。由降脂藥物所致的不良事件可能在很大程度上抵消了膽固醇降低的益處。

1994年公布第一項他汀類藥物降脂臨床試驗（4S研究），有力論證了辛伐他汀對于冠心病二級預(yù)防的重要意義，初步奠定了他汀類藥物在心血管病防治中的基石地位[5]。隨后的10余年間，相繼完成一系列他汀類藥物降膽固醇的試驗 [如西蘇格蘭冠心病預(yù)防（WOSCOPS）研究、膽固醇和復(fù)發(fā)事件（CARE）研究、普伐他汀長期干預(yù)缺血性疾病（LIPID）研究、普伐他汀或阿托伐他汀療效評估和抗炎治療（PROVE-IT）研究、在一級預(yù)防中應(yīng)用他汀類藥物的理由：評價瑞舒伐他汀的干預(yù)（JUPITFR）試驗等]進一步證實，他汀類藥物明顯降低膽固醇和LDL-C水平，且顯著降低冠心病發(fā)病率、心血管病病死率和全因病死率。這些大型臨床研究不僅為他汀類藥物的臨床應(yīng)用價值提供了可靠依據(jù)，同時也有力論證了積極有效降低膽固醇在心血管疾病防治方面的重要性。

他汀類藥物治療的臨床獲益主要來自血循環(huán)中膽固醇濃度的降低，雖然有研究提示他汀類藥物可能還具有抗炎、抗氧化應(yīng)激、保護血管內(nèi)皮功能等降膽固醇之外的作用（即他汀類藥物的多效性）、在分析他汀類藥物治療與心血管獲益之間關(guān)系時，不應(yīng)過分強調(diào)其降膽固醇之外的作用。2010年發(fā)布的膽固醇治療協(xié)作組（CTT）薈萃分析納入了26項樣本量大于1000例的隨機臨床試驗[6]，結(jié)論認為無論基線LDL-C水平如何，LDL-C水平每降低1mmol/L（38.7mg/dl），主要心血管事件（心肌梗死、血運重建以及缺血性卒中）年發(fā)生率降低約20%。當(dāng)基線LDL-C水平低于目標(biāo)值時，上述量效關(guān)系依然存在。這一結(jié)論進-步論證了降低膽固醇水平是患者獲益的根本原因，也為聯(lián)合應(yīng)用他汀類藥物與膽固醇吸收抑制劑提供了理論依據(jù)。

中國第二次血脂治療現(xiàn)狀調(diào)研結(jié)果顯示，我國高危、極高危心血管病患者LDL-C達標(biāo)率儀31%和22%[7]，提示我們應(yīng)采取更多的有效手段干預(yù)膽固醇水平，為患者帶來更多臨床益處。

2 依折麥布的作用機制

人體血循環(huán)中膽閉醇主要來源于兩種途徑，即體內(nèi)（肝臟與外周組織）生物合成和腸道膽固醇吸收。很多組織都能夠合成膽固醇供細胞自身利用，多余的膽固醇經(jīng)HDL轉(zhuǎn)運人肝臟。肝細胞具有通過膽汁分泌清除膽固醇的功能。肝細胞攝取的膽固醇一部分被轉(zhuǎn)化成膽鹽，另一部分游離膽固醇被肝細胞泵出。經(jīng)過一系列反應(yīng)，游離膽固醇、膽鹽以及磷脂共同形成微團，通過膽汁分泌排入腸道。飲食中的膽固醇被微團乳化后，與存在于微團中的肝臟分泌的膽固醇一同被小腸上皮細胞吸收[8-10]。

小腸組織對于膽固醇的吸收能力顯著影響血循環(huán)中LDL-C水平[11]。腸黏膜吸收膽固醇的過程非常復(fù)雜，位于小腸黏膜刷狀緣的一種特殊轉(zhuǎn)運蛋白尼曼-匹克C1型類似蛋白1（Niemann-Pick CI Like 1，NPC1L1）起到至關(guān)重要的作用。選擇性膽固醇吸收抑制劑選擇性抑制NPC1L1活性，有效減少腸道內(nèi)膽固醇的吸收，降低血漿膽固醇水平以及肝臟膽固醇儲量[12-16]。

膽固醇的生物合成和腸道吸收對于維持肝臟的膽固醇儲量，以及體內(nèi)膽固醇來源的穩(wěn)態(tài)平衡都至關(guān)重要。這兩種途徑之間也相互影響，處于代償平衡：當(dāng)生物合成受到抑制，吸收會增強；反之亦然[17-18]。他汀類藥物屬3羥基3甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑，競爭性抑制細胞內(nèi)膽固醇合成限速酶活性，上調(diào)細胞表面LDL受體，加速血漿LDL分解代謝，顯著降低膽固醇與LDL-C水平。膽固醇吸收抑制劑可減少腸道內(nèi)膽固醇吸收，兩者在降膽固醇機制方面存在協(xié)同作用，聯(lián)合應(yīng)用時可顯著增強降膽固醇作用。

3 依折麥布的降膽固醇作用

雖然有數(shù)種此類藥物正處于研發(fā)階段，依折麥布是第一個也是唯一批準(zhǔn)用于臨床的選擇性膽固醇吸收抑制劑。依折麥布使小腸吸收膽固醇量降低50%以上[14-16]，與安慰劑相比，單獨應(yīng)用依折麥布可使LDL-C降低17%～23%，使膽固醇水平降低＞15%。其不良反應(yīng)發(fā)生率與安慰劑相似[15，19-20]。此外，依折麥布還可對載脂蛋白B、HDL-C、TG以及C反應(yīng)蛋白產(chǎn)生有益影響。雖然該藥降膽固醇作用稍弱丁他汀類藥物（20%～40%），但具有良好安全性和耐受性，可在臨床上推廣應(yīng)用。現(xiàn)有資料顯示，依折麥布在降低LDL-C效果僅次于他汀類藥物，可單獨或聯(lián)合用于以膽固醇升高為主的患者，特別適合作為不能耐受他汀類藥物治療者的替代。

由丁依折麥布與他汀類藥物作用機制互補，兩者聯(lián)合應(yīng)用降膽固醇作用顯著增強，并可對TG與HDL-C等血脂參數(shù)產(chǎn)生有益作用。Bays等[21]研究發(fā)現(xiàn)，高膽固醇血癥患者分別應(yīng)用辛伐他汀10、20、40與80mg治療時，可使LDL-C依次降低33%、34%、41%和48%，而在此基礎(chǔ)上加用依折麥布10mg后，LDL-C可依次降低45%、52%、55%和60%。Ballantyne等[22]所完成的一項前瞻性隨機化雙盲研究表明，依折麥布10mg/d與阿托伐他汀10mg/d聯(lián)合治療，降低LDL-C怍用與阿托伐他汀80mg/d單藥治療相當(dāng)（LDL-C降低幅度50%比51%）。在Hing等[23]的研究中，阿托伐他汀（20mg）治療后LDLC不能達標(biāo)的心血管病高?；颊弑环譃閮山M，分別增加阿托伐他汀劑量（40mg）或聯(lián)合應(yīng)用依折麥布和辛伐他?。?0mg/40mg）。聯(lián)合用藥組LDL-C降低幅度更大，達標(biāo)率更高。另一項更大規(guī)模的多眾心雙盲研究則證實，聯(lián)合應(yīng)用辛伐他?。ㄆ鹗紕┝?0mg/d）與依折麥布（10 mg/d）的降膽固醇作用顯著優(yōu)于瑞舒伐他?。ㄆ鹗紕┝?0mg/d）單藥治療[24]。在老年人群中，聯(lián)合應(yīng)用他汀類藥物與依折麥布的有效性與安全性亦得到初步論證。葆至能在老年人群中的應(yīng)用（VYTELD）研究采用多中心、隨機、雙盲設(shè)計，共納入1289例年齡≥65歲的高膽固醇血癥患者，比較依折麥布聯(lián)合辛伐他汀與單用阿托伐他汀治療的有效性與安全性。聯(lián)合治療組LDL-C達標(biāo)率顯著高于阿托伐他汀單藥治療組，且兩種治療方法的安全性和耐受性差異無統(tǒng)計學(xué)意義[25]?，F(xiàn)有研究提示，常規(guī)劑量他汀類藥物（相當(dāng)于辛伐他汀20～40mg，阿托伐他汀10～20mg，洛伐他汀40mg，普餞他汀40mg，氟伐他汀40～80mg，或瑞舒伐他汀5～10mg）治療后，若LDL-C不能達標(biāo)，聯(lián)合應(yīng)用他汀類藥物與依折麥布改善降膽固醇作用，提高達標(biāo)率，是一種安全有效的方法[26]。

4 聯(lián)合應(yīng)用他汀類藥物與依折麥布的臨床終點研究證據(jù)

由于依折麥布臨床應(yīng)用時問尚短，目前關(guān)于其與他汀類藥物聯(lián)合治療的以臨床事件為終點的研究尚少。依折麥布聯(lián)合辛伐他汀治療家族性高膽固醇血癥加速動脈粥樣硬化消退臨床（ENHANCE）試驗發(fā)現(xiàn)，與單獨應(yīng)用辛伐他?。?0mg）相比，為雜合子型家族性高膽固醇血癥患者應(yīng)用依折麥布/辛伐他?。?0～80mg）聯(lián)合治療未對頸動脈內(nèi)膜中層厚度產(chǎn)生顯著影響[27]。這一結(jié)果很可能因所納入受試者的頸動脈內(nèi)膜中層厚度在正常范圍內(nèi)、且80%以上的受試者進入研究前已接受他汀類藥物治療所致[28]。此后結(jié)束的葆至能關(guān)于頸動脈內(nèi)-中膜厚度和總動脈硬度（VYCTOR）研究證實，伴頸動脈內(nèi)膜中層厚度增厚的高危冠心病患者應(yīng)用辛伐他汀（20～40mg）聯(lián)合依折麥布（10mg）治療1年，不僅可顯著降低LDL-C水平，且使頸動脈內(nèi)膜中層厚度顯著降低25%～30%[29]。

在辛伐他汀與依折麥布治療主動脈狹窄（SEAS）研究中[30]，主動脈瓣狹窄患者應(yīng)用辛伐他?。?0mg）聯(lián)合依折麥布（10mg）治療后，雖然其主要復(fù)合終點（主動脈與冠狀動脈事件）無顯著減少，但缺血性心血管事件的發(fā)生率顯著降低（15.7%比20.1%）。終止原發(fā)性糖尿病患者的動脈粥樣硬化（SANDS）研究的亞組分析顯示，聯(lián)合應(yīng)用他汀與依折麥布延緩頸動脈粥樣硬化病變進展[31-32]。這些研究同時證實，依折麥布與他汀類藥物聯(lián)合應(yīng)用可顯著降低膽固醇與LDL-C水平，并可能減少臨床終點事件，且其安全性和耐受性良好。

心臟和腎臟保護（SHARP）研究[33]是第一項應(yīng)用依折麥布進行的以慢性腎病患者為對象的臨床終點事件研究，共入選9 438例患者（血肌酐：男性≥150.3μmol/ L，女性≥132.6μmol/L），其中約1/3患者正在接受透析治療。將患者按照4∶4∶1的比例隨機給予以下治療：依折麥布10mg/d聯(lián)合辛伐他汀20mg/d，安慰劑，或辛伐他汀20mg/d（本組患者在研究進行1年后分別納入依折麥布10mg/d聯(lián)合辛伐他汀20mg/d組與安慰劑組），中位數(shù)隨訪時間4.9年。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與安慰劑組相比，依折麥布/辛伐他汀治療組患者主要研究終點，即嚴(yán)重動脈粥樣硬化事件發(fā)生率（由心肌梗死、冠心病死亡、缺血性卒中以及任何血運重建組成的復(fù)合終點）降低17%。依折麥布/辛伐他汀治療組患者任何血管事件發(fā)生率較安慰劑組降低15.3%。依折麥布/辛伐他汀治療組與安慰劑組之間肝損害、肌損害以及膽結(jié)石等不良事件發(fā)生率無顯著差異。該結(jié)果表明，慢性腎臟疾病患者聯(lián)合應(yīng)用依折麥布與辛伐他汀顯著降低主要動脈粥樣硬化事件與主要血管事件危險性，對于改善此類患者的心血管病預(yù)后具有重要意義。SHARP研究同時證實此類患者應(yīng)用辛伐他汀與依折麥布聯(lián)合治療的安全性和耐受性良好。同時，該研究也再一次論證了“膽固醇理論”，即降低膽固醇水平是減少血脂異常相關(guān)性不良心血管事件的關(guān)鍵。

新近一項以我國臺灣地區(qū)患者為基礎(chǔ)的大型回顧性研究發(fā)現(xiàn)，與單獨應(yīng)用他汀類藥物相比，聯(lián)合應(yīng)用此兩類藥物顯著減少急性冠狀動脈綜合征患者再住院率與血運重建率[34]。即將結(jié)束的進一步降低終點事件：葆至能療效國際（IMPROVE-IT）研究預(yù)期將為我們提供更多有價值的信息。

5 依折麥布的臨床應(yīng)用建議

5.1 適應(yīng)證 基于現(xiàn)有研究，對依折麥布的適應(yīng)證建議如下：（1）主要用于原發(fā)性高膽固醇血癥的治療。作為飲食控制基礎(chǔ)上的輔助治療，可單獨或與他汀類藥物聯(lián)合用于治療原發(fā)性（雜合子家族性或非家族性）高膽固醇血癥：治療純合子家族性高膽固醇血癥時可聯(lián)合應(yīng)用依折麥布與他汀類藥物。治療純合子谷甾醇血癥（或植物甾醇血癥）時可作為飲食控制的輔助治療；（2）高膽固醇血癥患者經(jīng)常規(guī)劑量他汀類藥物（包括血脂康）治療后膽固醇水平仍不達標(biāo)者，可聯(lián)合應(yīng)用依折麥布；（3）不適于或不能耐受他汀類藥物治療均高膽固醇血癥患者，可用依折麥布；（4）中重度高膽固醇血癥患者可起始聯(lián)合應(yīng)用依折麥布與常規(guī)劑量他汀類藥物；（5）與貝特類或煙酸類藥物聯(lián)合用于混合型血脂異?；颊?；（6）與常規(guī)劑量他汀類藥物聯(lián)合用于慢性腎臟疾病患者預(yù)防心血管事件；（7）應(yīng)用由他汀類藥物與依折麥布組成的單片復(fù)方制劑可簡化治療方案，提高患者長期治療依從性，對于有適應(yīng)證的患者推薦首先選用。

5.2 用法與用量 依折麥布的推薦用藥劑量為10mg/ d，可在每日任意時間服用，食物不影響療效。老年患者一般無需調(diào)整劑量。根據(jù)患者具體情況，可與他汀類藥物聯(lián)合使用。

5.3 安全性 現(xiàn)有研究表明依折麥布的安全性良好，可能與其獨特的藥理學(xué)特性有關(guān)。首先，依折麥布通過抑制膽固醇轉(zhuǎn)運蛋白抑制膽固醇吸收，不影響膽酸、脂溶性維生素及其他同醇類物質(zhì)吸收，提高該藥臨床應(yīng)用的耐受性和安全性[13]；其次，依折麥布在全身循環(huán)系統(tǒng)的藥物暴露濃度極低，且?guī)缀醪唤?jīng)細胞色素P450酶系代謝，很少與其他藥物相互影響，這一藥理學(xué)特性成為其良好的安全性和耐受性的重要保障。依折麥布口服后在小腸中被迅速代謝成活性的葡萄糖醛酸結(jié)合形式，數(shù)分鐘內(nèi)即進入門脈循環(huán)和膽汁中。依折麥布及其結(jié)合形式在肝中進一步葡萄糖醛酸化，并隨即分泌入膽汁，通過腸肝循環(huán)持續(xù)作剛于小腸上皮靶點。

5.4 不良反應(yīng) 依折麥布單藥或與他汀類、貝特類藥物聯(lián)合治療過程中不良反應(yīng)少見且輕微，較常見者包括頭痛、腹痛、腹瀉，一般無需特殊處理，多不影響繼續(xù)治療。禁用于已知對此藥及其添加劑過敏者；禁用于活動性肝病，或不明原因的血清轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高的患者。尚無充分研究證實本藥對于胎兒和哺乳期嬰幼兒的安全性，不推薦妊娠和哺乳期婦女服用依折麥布。

共識組專家名單（按姓氏拼音順序）：安豐雙（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）；陳紅（北京大學(xué)人民醫(yī)院）；陳魯原（廣東省人民醫(yī)院）；叢洪良（天津胸科醫(yī)院）；崔連群（山東省立醫(yī)院）；丁榮品（北京大學(xué)人民醫(yī)院）；董吁鋼（廣州中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；郭藝芳（河北省人民醫(yī)院）；何青（衛(wèi)生部北京醫(yī)院）；胡大一（北京大學(xué)人民醫(yī)院）；黃峻（江蘇省人民醫(yī)院）；李保（山西省心血管疾病醫(yī)院）；李虹偉（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院）；李建軍（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院）；李勇（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）；廖玉華（華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院）；劉梅林（北京大學(xué)第一醫(yī)院）；陸宗良（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院)；曲鵬（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）；史旭波（首都醫(yī)科大學(xué)附屬同濟醫(yī)院)；蘇國海（濟南市中心醫(yī)院）；孫藝紅（北京大學(xué)人民醫(yī)院）；孫英賢（沈陽巾固醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）；吳平生（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院）；吳宗貴（第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院）；謝良地（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；徐亞偉（上海同濟大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第十人民醫(yī)院）；鄢盛愷（衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院）；嚴(yán)曉偉（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）；楊新春（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院）；葉平（解放軍總醫(yī)院）；趙冬（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院）；趙水平（湖南醫(yī)科大學(xué)湘雅二醫(yī)院）；周曉芳（四川省人民醫(yī)院）

（略）

（本文轉(zhuǎn)載自《中華內(nèi)科雜志》2013年第52卷第7期第617-620頁）

10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2013.07.026

胡大一，北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心100044，E-mail：dayi.hu@medmail.com.cn；郭藝芳，河北省人民醫(yī)院老年心臟科050051，E-mail：guoyifang@medmail.com.cn