胡貫中 鄒多武

結(jié)合膽紅素和直接膽紅素評(píng)價(jià)內(nèi)鏡解除膽管阻塞效果的臨床比較

胡貫中 鄒多武

ERCP現(xiàn)已成為肝、膽、胰疾病診斷和治療的重要手段，尤其是對(duì)于肝外膽管阻塞性黃疸。經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)治療良性阻塞性黃疸已經(jīng)替代了大部分外科手術(shù)治療，而惡性阻塞性黃疸，通過(guò)ERCP放置內(nèi)支架也能夠很好地解除膽管阻塞，提高患者的生活質(zhì)量[1]。目前臨床上主要采用重氮法、酶法、化學(xué)氧化法等檢測(cè)直接膽紅素作為評(píng)價(jià)ERCP解除膽管阻塞效果的指標(biāo)，但該指標(biāo)不夠敏感。本研究采用干片法檢測(cè)血液中結(jié)合膽紅素，并與直接膽紅素進(jìn)行平行比較，期望為臨床尋找一種更為理想、敏感和滿意的解除膽管阻塞療效ERCP的生物化學(xué)指標(biāo)。

一、資料與方法

1．一般資料：收集上海長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)科2011年3月至2012年3月間臨床診斷為肝外膽管阻塞性黃疸并成功施行了治療性ERCP的175例患者，其中男性101例(57.7%)，女性74例(42.3%)，年齡26～89歲，平均(64±15)歲。黃疸持續(xù)時(shí)間為0～1830 d，平均(70±228)d。惡性阻塞患者99例(56.6%)，良性阻塞患者76例(43.4%)。

2．手術(shù)方法：所有患者都施行ERCP，并且根據(jù)阻塞原因和部位分別或聯(lián)合采用十二指腸乳頭切開(kāi)術(shù)、十二指腸乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)、取石術(shù)、狹窄擴(kuò)張術(shù)、支架置入術(shù)、鼻膽管引流術(shù)等。

3．膽紅素檢測(cè)：于ERCP當(dāng)日及術(shù)后第1天早晨采集空腹血標(biāo)本，采用美國(guó)強(qiáng)生VITROS結(jié)合膽紅素未結(jié)合膽紅素測(cè)定干片(稱為干片法)在VITROS FUSION 5.1生化儀上檢測(cè)。直接膽紅素采用日本和光(Wako)直接膽紅素測(cè)定試劑盒(稱為氧化法)在日立7600生化分析儀上檢測(cè)。

4．?dāng)?shù)值定義：記錄每個(gè)病例ERCP前后的結(jié)合膽紅素和直接膽紅素?cái)?shù)值；將術(shù)前數(shù)值與手術(shù)后數(shù)值的差值定義為下降值，下降值與術(shù)前數(shù)值的比定義為下降率。

二、結(jié)果

1．ERCP術(shù)前后結(jié)合膽紅素、直接膽紅素水平的變化：ERCP術(shù)前結(jié)合膽紅素平均為(135.3±107.3) μmol/L，直接膽紅素平均為(171.4±118.5) μmol/L，術(shù)后分別為(104.2±107.1)μmol/L和(151.7±115.2)μmol/L。結(jié)合膽紅素的下降值平均為(31.1±61.3)μmol/L，下降率平均為30.6%；直接膽紅素的下降值平均為(19.7±46.4)μmol/L，下降率平均為12.8%。結(jié)合膽紅素的下降率高于直接膽紅素的下降率，兩者之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(z=-6.860，P<0.05)。

2．結(jié)合膽紅素和直接膽紅素下降的病例數(shù)：151例(86.3%)患者ERCP術(shù)后結(jié)合膽紅素較術(shù)前下降，132例(75.4%)患者術(shù)后直接膽紅素較術(shù)前下降，兩者之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=137.429，P<0.05) 。

討論自從1916年Van den Bergh采用重氮試劑檢測(cè)血清膽紅素濃度后，膽紅素就依其與重氮試劑反應(yīng)的模式被命名為總膽紅素和直接膽紅素，兩者之差為間接膽紅素[2]。從此臨床上就開(kāi)始采用這種名稱和檢測(cè)方法。1981年Lauff等利用高效液相色譜法將血清膽紅素分離出α組分膽紅素(即非結(jié)合膽紅素)，β和γ組分膽紅素(即結(jié)合膽紅素)以及δ組分膽紅素(即δ膽紅素)，即總膽紅素=未結(jié)合膽紅素+結(jié)合膽紅素+δ膽紅素[3]。所以，重氮法測(cè)得的直接膽紅素應(yīng)該是結(jié)合膽紅素與δ膽紅素的和，間接膽紅素與未結(jié)合膽紅素則是一致的。本研究采用總膽紅素測(cè)定試劑干片、結(jié)合膽紅素和非結(jié)合膽紅素測(cè)定試劑干片，能夠分別檢測(cè)出血液中的總膽紅素、結(jié)合膽紅素和非結(jié)合膽紅素，再通過(guò)計(jì)算，得到δ膽紅素[4]。

臨床上肝外膽管阻塞性黃疸就是指各種原因引起肝外膽管阻塞后，膽汁淤滯導(dǎo)致肝臟生成的結(jié)合膽紅素?zé)o法隨膽汁排泄而反流入血，從而使患者出現(xiàn)以結(jié)合膽紅素升高為主的黃疸。通過(guò)治療性ERCP解除阻塞，使結(jié)合膽紅素能夠隨膽汁排泄到腸內(nèi)，從而使其在血液中的濃度迅速降低(結(jié)合膽紅素的半衰期僅4 h[5])。但由于δ膽紅素的半衰期為19 d，并且不經(jīng)過(guò)膽汁和腎臟排泄，所以它不會(huì)迅速降低[6]，因此從理論上講，包含了δ膽紅素的直接膽紅素下降自然就不會(huì)那么迅速和明顯。

本組患者術(shù)后第1天檢測(cè)結(jié)合膽紅素的理由主要是基于結(jié)合膽紅素的半衰期僅4 h，能夠?qū)δ懝茉偻己玫牟±a(chǎn)生快速反應(yīng)。術(shù)后1d就能使醫(yī)師迅速對(duì)手術(shù)效果做出評(píng)價(jià)，為術(shù)后患者的治療和處理提供參考，并提高住院病床的周轉(zhuǎn)率。一般ERCP手術(shù)的患者術(shù)后平均住院3～4 d[7]。

本研究結(jié)果顯示，ERCP術(shù)后結(jié)合膽紅素的平均下降率優(yōu)于直接膽紅素，下降例數(shù)顯著增加，表明檢測(cè)結(jié)合膽紅素判斷ERCP治療療效更加靈敏，可作為評(píng)價(jià)ERCP解除肝膽阻塞療效較理想的生物化學(xué)指標(biāo)。

至于術(shù)后結(jié)合膽紅素和直接膽紅素升高的原因，戴春雷等[8]認(rèn)為，可能是膽管壓力即刻降低,而二級(jí)以上膽管由于管壁水腫、管徑較細(xì)以及周邊肝組織的水腫壓迫等多重作用使其管腔迅速地回縮變細(xì)甚至完全閉塞,從而導(dǎo)致術(shù)后第1天出現(xiàn)膽紅素不降反升的情況。Jemal等[9]認(rèn)為，部分患者在治療后膽紅素水平不降的原因可能是存在高位的阻塞，如左、右肝管離斷或各分支離斷，從而使肝管并未達(dá)到真正有效地引流。

[1] 劉鵬飛，馮義朝，張劍青，等.內(nèi)鏡下膽道支架置入治療惡性膽道梗阻32例臨床分析.中華全科醫(yī)學(xué),2011,1：25-26.

[2] 楊萍.干、濕化學(xué)法檢測(cè)部分生化項(xiàng)目結(jié)果比較.蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006,31:83-84.

[3] Cox CJ, Valdiserri RO, Zerbe TR, et al. EKTACHEM bilirubin fractions BC as a predictor of liver transplant rejection. Transplantation, 1987, 18：159-161.

[4] 李貴芳, 王樹(shù)輝, 楊永紅, 等.干片法測(cè)定血清膽紅素及δ膽紅素的初步臨床應(yīng)用．陜西醫(yī)學(xué)檢驗(yàn), 2002,17:27-28.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì).肝臟生化試驗(yàn)的分析與監(jiān)測(cè)共識(shí)意見(jiàn)(草案).中華醫(yī)學(xué)會(huì)第九次全國(guó)消化系統(tǒng)疾病學(xué)術(shù)會(huì)議,2009:48.

[6] 柳淵潔，陳進(jìn)凡．δ膽紅素高膽紅素血癥中檢測(cè)的臨床意義研究.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2008，2:100.

[7] 宋光，劉連新，楊幼林．內(nèi)鏡與手術(shù)治療膽總管結(jié)石的療效比較．世界華人消化雜志， 2008，16：3009-3011.

[8] 戴春雷,金虎,劉忠岐,等.膽道梗阻手術(shù)解除后DBIL升高臨床分析.中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),2011,15:713-714.

[9] Jemal A, Siegel R, Ward E, et al．Cancer statistics，2006．CA Cancer J Clin，2006，56: 106-130.

2012-12-19)

(本文編輯：屠振興)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.04.018

200433 上海，復(fù)旦大學(xué)校醫(yī)院內(nèi)科(胡貫中)；第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)科(鄒多武)

鄒多武，Email：duowuzou@smmu.edu.cn