曹剛

急性胰腺炎B超漏診85例分析

曹剛

急性胰腺炎（acute pancreatitis,AP）是一種臨床常見的急腹癥，起病急，進(jìn)展快，重癥患者并發(fā)癥多且預(yù)后不良。B超檢查作為簡便有效的診斷手段，在AP中的應(yīng)用已得到臨床廣泛認(rèn)可，但其具有較高的早期漏診率[1]，臨床應(yīng)用中需引起重視。筆者總結(jié)了本院近年來收治的85例B超檢查漏診的AP患者的臨床特征，并分析了漏診原因，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本院2002-01—2012-05住院的AP患者中，臨床確診而B超檢查提示胰腺正常的共85例，其中男34例，女51例，年齡39～88歲，平均（60±9）歲。

1.2 臨床表現(xiàn)及診斷 主要癥狀為中上腹疼痛，部分患者伴惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹脹及黃疸。主要體征為上腹部壓痛，部分患者伴腹肌緊張和腸鳴音減弱。病因及誘因：發(fā)病前酗酒1例、暴飲暴食3例；發(fā)病4d前行膽道手術(shù)1例；既往有膽石癥史51例，其中3例有膽源性胰腺炎史。AP的臨床診斷與分型符合中國急性胰腺炎診治指南的標(biāo)準(zhǔn)[2]。85例患者中，臨床確診輕癥AP（mild acute pancreatitis,MAP）77例（90.6%），重癥AP（severe acute pancreatitis,SAP)8例（9.4%）。初發(fā)（首次發(fā)?。┗颊?2例（96.5%），復(fù)發(fā)（2次或2次以上發(fā)?。┗颊?例（3.5%）。因膽道結(jié)石所致的急性膽石性胰腺炎（acute gallstone pancreatitis，AGP）69例（81.1%），高脂血癥性AP 2例（2.4%），酒精性AP 1例（1.2%），特發(fā)性AP 11例（12.9%），膽道蛔蟲及腹部術(shù)后所致AP各1例（1.2%）。1.3 B超檢查結(jié)果 85例患者首次B超均提示“胰腺未見明顯異?！薄Ｆ渲?9例AGP患者，B超發(fā)現(xiàn)膽系結(jié)石59例（85.5%)，漏診的10例結(jié)石均位于膽總管下段，7例僅發(fā)現(xiàn)膽總管輕度擴(kuò)張。16例非AGP患者中，B超發(fā)現(xiàn)膽道蛔蟲1例，發(fā)現(xiàn)膽囊窩和胰周少量積液1例（考慮膽道術(shù)后滲出），后證實均為MAP；B超發(fā)現(xiàn)腹腔少量積液3例（考慮胃腸穿孔），發(fā)現(xiàn)腸腔積氣2例（考慮腸梗阻），后證實均為SAP。余9例患者B超未發(fā)現(xiàn)腹部陽性征象。

2 討論

本研究中85例B超漏診患者，顯示出平均年齡偏大、初發(fā)患者及AGP患者的構(gòu)成比偏高的臨床特征。筆者認(rèn)為這些臨床特征與漏診之間存在一定聯(lián)系。

老年患者漏診原因：正常老年人胰腺由于腺體萎縮及纖維、脂肪組織增多，B超表現(xiàn)為胰腺厚度變薄和回聲增強[3]。當(dāng)發(fā)生AP時，如果胰腺呈輕度腫大，其厚度仍可在正常值內(nèi)；胰腺回聲輕度減低時，可與年輕人的正常胰腺回聲相似。故老年人患AP時，胰腺腫大和回聲減低并不明顯，這是老年患者B超易漏診的主要原因。此外，老年人暴飲暴食的傾向較少，對疼痛的敏感性相對較低也是漏診的因素之一。文獻(xiàn)報道[4]老年人急性胰腺炎的B超陽性率低于壯年人，本研究結(jié)果與此一致。故筆者認(rèn)為，對于老年上腹痛患者，若發(fā)現(xiàn)其胰腺不萎縮（胰腺厚度大小與正常青壯年相似），應(yīng)警惕AP的可能。

MAP漏診原因：MAP早期胰腺改變不明顯，B超顯示腹腔積液者約占1.6%[3]，故容易漏診。而SAP胰腺改變和腹腔積液均較明顯，B超診斷陽性率相對較高。本文中SAP占9.4%（8/85)，分析該8例患者，首次B超檢查均在發(fā)病2～5h內(nèi)，回顧B超圖像證實當(dāng)時胰腺改變并不明顯，但在隨后的B超復(fù)查中，均出現(xiàn)明顯的胰腺腫脹和腹腔積液。故筆者認(rèn)為重癥患者B超漏診，與就診時間較早有關(guān)。一方面，重癥患者發(fā)病急，疼痛明顯，導(dǎo)致患者及早就醫(yī)；另一方面，資料顯示部分臨床初診為MAP者后期轉(zhuǎn)變成SAP。首次B超檢查發(fā)現(xiàn)腹腔少量積液的3例SAP患者，均因突發(fā)性上腹劇痛緊急送醫(yī)，急診B超顯示胰腺大小和回聲與正常相似，故懷疑是胃腸道穿孔可能，而B超復(fù)查時均發(fā)現(xiàn)胰腺彌漫性腫大伴回聲明顯減低。故對于B超發(fā)現(xiàn)腹腔少量積液和（或)腸腔積氣的急腹癥患者，即使B超診斷胰腺正常，臨床也應(yīng)警惕SAP可能，應(yīng)及時復(fù)查B超或作進(jìn)一步檢查。

初發(fā)者及AGP漏診原因：膽系結(jié)石是AP的主要誘因，本研究同時期B超陽性的AP患者中AGP占57.4%（210/366），與肖洪波等[5]報道的55.8%（555/994）相接近，而漏診患者中AGP的比例較高，達(dá)81.2%（69/85），說明AGP患者B超較易漏診。AGP臨床上以老年、女性、輕癥患者多見[5-6]，這是B超容易漏診的客觀因素。而超聲醫(yī)師可能滿足于膽道疾病的診斷，放松了對AGP的警惕，這是B超漏診的主觀因素?；仡櫛狙芯緼GP漏診患者的聲像圖，明顯由于主觀因素導(dǎo)致的漏診占36.2%（25/69）。同樣，AP初發(fā)患者由于無既往病史，無論是臨床醫(yī)師還是B超醫(yī)師，主觀上對胰腺炎的警惕性低于復(fù)發(fā)病例，這是導(dǎo)致漏診組中初發(fā)病例占比達(dá)96.5%（82/85）的主要原因。故筆者認(rèn)為，對膽石癥患者，若B超發(fā)現(xiàn)膽系梗阻和炎癥征象較輕，但患者的腹痛較劇烈或腹痛范圍較大（達(dá)左腰部），應(yīng)考慮AGP可能。

綜上所述，AP的B超漏診多見于老年、AGP及初發(fā)病例。老年人因胰腺萎縮而腫脹不明顯是漏診的主要原因，B超醫(yī)師滿足于膽道疾病的診斷而放松了對AGP的警惕是漏診的重要因素。了解B超漏診的AP患者的臨床特征，有助于提高B超醫(yī)師及臨床醫(yī)師診斷AP的警惕性。

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[3]李治安．臨床超聲影像學(xué)[M]．北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:1038-1039．

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2012-07-23）

（本文編輯：胥昀）

312000 紹興第二醫(yī)院超聲科