高健

(濟(jì)南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院第一療養(yǎng)區(qū)醫(yī)務(wù)處，266071)

療養(yǎng)院療案存在的問題及對策

高健

(濟(jì)南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院第一療養(yǎng)區(qū)醫(yī)務(wù)處，266071)

分析療案質(zhì)量存在的問題，有針對性地提出解決對策，通過提高醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)崗位職能培訓(xùn)，強(qiáng)化規(guī)章制度，從而穩(wěn)步提高療案管理質(zhì)量。

療案；質(zhì)量；問題；對策

療養(yǎng)檔案[1](簡稱療案)是療養(yǎng)過程中診療、護(hù)理文字記錄的總稱。電子療案是使用療養(yǎng)作息系統(tǒng)編輯和打印的醫(yī)療、護(hù)理文字記錄，是當(dāng)前療養(yǎng)記錄的主要形式，是療養(yǎng)院的“病歷”。療養(yǎng)院接收的對象多以老年病、慢性病療養(yǎng)員和相對健康的人群為主，療案中存在問題引起的醫(yī)療糾紛雖然不那么突出，但做為法律文書，同樣具有法律效應(yīng)。現(xiàn)將近幾年來，我院療案存在的問題及原因和防范對策分析總結(jié)如下。

1 存在的問題

1.1 錄入項(xiàng)目時(shí)有漏項(xiàng)、缺項(xiàng) 如療案首頁中的療養(yǎng)方法記錄不全；過敏藥物未特殊標(biāo)注；療養(yǎng)記錄中過去史、個(gè)人史、家族史中的重要內(nèi)容漏記或缺項(xiàng)；重要輔助檢查缺失；上級醫(yī)師出院后未簽字等。

1.2 錄入時(shí)間不及時(shí) 如入院記錄與首次療程未按時(shí)完成；病情變化和急救處置后補(bǔ)記不及時(shí)；更改醫(yī)囑、檢查結(jié)果陽性未及時(shí)記錄。

1.3 療案內(nèi)容簡單，重點(diǎn)不突出 如病情演變過程缺乏必要的分析或分析不全面；療養(yǎng)計(jì)劃針對性不強(qiáng)、內(nèi)容不完善。

1.4 療案記錄不準(zhǔn)確 如不按療養(yǎng)員實(shí)際病情記錄；過去史、個(gè)人史、家族史相關(guān)內(nèi)容未真實(shí)記錄；計(jì)量單位名稱、服用藥物劑型記錄不準(zhǔn)確等。

1.5 療案書寫缺乏邏輯性和一致性 療案前后療程記錄不一致，醫(yī)囑單與檢查單不一致如有醫(yī)囑無檢查單或是有檢查單未下醫(yī)囑。

1.6 療案內(nèi)容雷同 療案內(nèi)容相互復(fù)制、粘貼現(xiàn)象嚴(yán)重，同一種疾病的療案內(nèi)容大致相同，缺乏各自發(fā)病過程的特殊性、獨(dú)立性。

2 原因分析

2.1 思想不重視 電子療案的錄入并不具有很強(qiáng)的技術(shù)性，各級醫(yī)師只注重業(yè)務(wù)水平技能，療案書寫質(zhì)量觀念淡薄，忽略療案書寫的內(nèi)在質(zhì)量和完整性，未能真正認(rèn)識(shí)到療案資料的重要性和法律效應(yīng)。

2.2 業(yè)務(wù)不熟練，工作經(jīng)驗(yàn)不足 療養(yǎng)科臨床醫(yī)師結(jié)構(gòu)復(fù)雜，知識(shí)技術(shù)水平參差不齊，一方面缺乏業(yè)務(wù)理論學(xué)習(xí)，另一方面缺乏計(jì)算機(jī)方面的培訓(xùn)，導(dǎo)致有些錯(cuò)誤重復(fù)多次出現(xiàn)。部分剛畢業(yè)醫(yī)生由于技術(shù)水平和工作經(jīng)驗(yàn)有限，對相關(guān)規(guī)定掌握不夠，存在模糊認(rèn)識(shí)，習(xí)慣性按照上級醫(yī)師的吩咐書寫。

2.3 把關(guān)不嚴(yán) 上級醫(yī)師把關(guān)不力，對于低年資醫(yī)師書寫的療案未認(rèn)真檢查、審核、把關(guān)，甚至在療案歸檔前也沒有仔細(xì)檢查療案情況就簽名上交。

2.4 監(jiān)管不到位 我院暫無專門科室或個(gè)人負(fù)責(zé)監(jiān)管療案等醫(yī)療文書質(zhì)量，導(dǎo)致療案質(zhì)量監(jiān)管乏力，對療案質(zhì)量控制不全面、不及時(shí)、不準(zhǔn)確。

3 防范對策

3.1 加快電子療案系統(tǒng)更新?lián)Q代 由于目前使用的療養(yǎng)管理系統(tǒng)軟件自身存在問題及漏洞，加之個(gè)別醫(yī)師法律意識(shí)淡薄、工作職責(zé)心不強(qiáng)，造成療案書寫中出現(xiàn)了一些問題。相關(guān)單位應(yīng)加強(qiáng)對療養(yǎng)管理系統(tǒng)的研究更新，及時(shí)修改、補(bǔ)充、完善，加快新系統(tǒng)、新標(biāo)準(zhǔn)推廣速度。

3.2 提高領(lǐng)導(dǎo)和職能部門的重視[2]醫(yī)療安全與醫(yī)療質(zhì)量是密不可分的。要把抓好醫(yī)療質(zhì)量管理作為重點(diǎn)，反復(fù)強(qiáng)調(diào)狠抓療案書寫與管理的重要性。結(jié)合質(zhì)控檢查，針對問題較多的科室提出整改意見，并把療案書寫質(zhì)量作為考核醫(yī)師的重要內(nèi)容之一。

3.3 提高醫(yī)務(wù)人員療案質(zhì)量重要性的認(rèn)識(shí)[3]療案是療養(yǎng)員在院治療信息的載體，可以從不同側(cè)面反映出療養(yǎng)質(zhì)量及療養(yǎng)院的管理水平，同時(shí)也是檢查評價(jià)療養(yǎng)院工作與提高服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行科學(xué)管理的可靠依據(jù)[4]。要不斷加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員療案質(zhì)量重要性教育，提高責(zé)任意識(shí)，建立三級療案質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，以維持醫(yī)務(wù)人員的重要性認(rèn)識(shí)。加強(qiáng)法律教育，從法律角度去思考，提高法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)。

3.4 嚴(yán)格遵守療案書寫的基本原則[5]

3.4.1 確保療案記錄的完整性 包括記錄項(xiàng)目的完整和記錄內(nèi)容的完整。從療案的首頁、入院記錄、療程記錄、各項(xiàng)化驗(yàn)檢查和特殊檢查報(bào)告、醫(yī)囑單、體溫單到出院記錄等各種記錄項(xiàng)目不可缺；危重患者需有搶救記錄、請求會(huì)診的需有會(huì)診記錄、死亡患者需有死亡討論記錄；現(xiàn)病史應(yīng)包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過和結(jié)果、與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料、飲食睡眠等一般情況；既往史、個(gè)人史中容易被忽視的精神疾病史、輸血史、藥物食物過敏史、女性患者月經(jīng)史等不可遺漏；關(guān)鍵性的化驗(yàn)及檢查不可缺少。

3.4.2 記錄的客觀真實(shí)和準(zhǔn)確性 療案是反映疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療與轉(zhuǎn)化的醫(yī)學(xué)文書，具有一定的法律效應(yīng)，必須客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確，不可主觀臆斷，更不可編造、復(fù)制、粘貼。在實(shí)際工作中，應(yīng)避免出現(xiàn)詢問病史時(shí)女性患者的月經(jīng)史忘記詢問，書寫時(shí)隨意編造；為了療案形式上的完整，編造上級醫(yī)師查房記錄；療養(yǎng)員的治療記錄寫在不重要的隨員療案中等情況發(fā)生。這些都將使療案失去真實(shí)性，容易引發(fā)糾紛。

3.4.3 療案書寫的規(guī)范性 ①書寫療案人員的資質(zhì)要規(guī)范。療養(yǎng)院對書寫療案人員的資質(zhì)、用筆、用語、審閱修改、記錄內(nèi)容都有規(guī)范要求。書寫療案人員的資質(zhì)是經(jīng)療養(yǎng)院注冊的醫(yī)務(wù)人員，實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的療案，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過療養(yǎng)院注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名等，上述簽名不可代簽。②醫(yī)學(xué)用語要規(guī)范。必須使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不可用“肚子疼”、“眼暈”等非醫(yī)學(xué)術(shù)語或“慢支”等不規(guī)范的診斷縮寫。③記錄內(nèi)容要規(guī)范。主治醫(yī)師查房記錄、主任查房記錄要規(guī)范，急救記錄中療養(yǎng)員相關(guān)情況、上級醫(yī)師的處置意見等內(nèi)容要規(guī)范。

3.4.4 確保療案書寫的時(shí)限性 療案的書寫有明確的規(guī)定，新入療養(yǎng)員12 h內(nèi)完成首次療程記錄，24 h內(nèi)完成入院記錄，大批集中入院，入院記錄可延長至72 h內(nèi)完成。保健療養(yǎng)的療程記錄每周至少記錄一次，疾病療養(yǎng)的療程記錄病情穩(wěn)定者5～7 d記錄一次，病情不穩(wěn)定者，至少每天記錄1次，病情危重、多變時(shí)，應(yīng)隨時(shí)記錄。

3.5 重視療案書寫的合法修改性 療案的書寫難免會(huì)出現(xiàn)筆誤、遺漏等缺陷，如果不能及時(shí)修改這些錯(cuò)誤，不僅會(huì)破壞療案整體的思想性與真實(shí)性，不利于患者的繼續(xù)治療以及其在醫(yī)療、教學(xué)、科研方面的使用價(jià)值，還會(huì)埋下醫(yī)療事故隱患，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，將直接影響其作為法律證據(jù)的有效性及訴訟的成敗。診療過程本身就是一個(gè)修正、調(diào)整、完善的過程，但療案的修改必須遵循有關(guān)法律、法規(guī)和制度，即具合法性。2010版《軍隊(duì)醫(yī)院病歷書寫與管理規(guī)定》明確了病歷書寫出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)修改的合法性及正確修改方法，即修改要規(guī)范，使原書寫痕跡清楚可辨，注明修改時(shí)間并簽名，以示對此修改內(nèi)容的負(fù)責(zé)。療案與醫(yī)院病歷一樣，修改也要注意時(shí)效性，不能因延時(shí)修改，而致錯(cuò)誤的書寫誤導(dǎo)診斷和治療，造成療養(yǎng)員損害。同時(shí)，修改療案必須遵循真實(shí)原則，嚴(yán)禁篡改和偽造療案。

3.6 強(qiáng)調(diào)療案書寫的邏輯性和一致性 療案書寫必須符合疾病發(fā)生、發(fā)展、演變的規(guī)律。由于記錄可能會(huì)涉及多人，每名醫(yī)生對疾病的認(rèn)識(shí)不同，觀察時(shí)間、角度不同，記錄時(shí)往往會(huì)出現(xiàn)前后不一致的情況。因此，在療案書寫過程中要注意邏輯性、連貫性、一致性、全面性，尤其對關(guān)鍵問題的記錄如危重療養(yǎng)員病情變化時(shí)間、采取搶救措施時(shí)間、醫(yī)囑下達(dá)與執(zhí)行時(shí)間、藥物名稱與劑量等，必須慎重、準(zhǔn)確的記錄。

4 結(jié)論

依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，加強(qiáng)科學(xué)管理，穩(wěn)步提高電子療案管理質(zhì)量，需要提高醫(yī)務(wù)人員法律意識(shí)，加強(qiáng)專業(yè)理論知識(shí)與崗位職能培訓(xùn)，強(qiáng)化相關(guān)部門職能，不斷完善電子療案系統(tǒng)。

[1]曹國英.療養(yǎng)技術(shù)常規(guī)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1999：12.

[2]王羽，易濱，劉新.病案首頁的質(zhì)量管理及對策[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2011，18(3)：257-258.

[3]李滬建，周忠彬，馬英豪，等.軍隊(duì)醫(yī)院病案首頁質(zhì)量問題及對策[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2011，18(3)：254-255.

[4]曹國英.療養(yǎng)技術(shù)常規(guī)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1999：12.

[5]徐麗芳，鄭逸飛，劉燦均，等.從新法規(guī)談病歷書寫的完善[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2011，18(5)：482-484.

1005-619X(2013)09-0862-03

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2013-04-09)